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感染至今是国人常见的病症,抗菌药物等抗感染药在治疗和控制细菌感染等感染性疾病中起了极其重要的作用,至今是各级医疗机构、各临床学科最常用的药物之一,因此对临床医师特别是基层临床医师来说,规范地应用抗菌药的确是基本功.
2004年卫生部颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》),全面规范抗菌药物临床应用原则和临床医师的用药行为.此后,针对贯彻落实中存在的难点于2008年和2009年又分别下发了48号和38号通知,提出更为具体和切合实际的管理措施,以继续推进抗菌药的合理应用.临床医师应认真学习《指导原则》与相关文件及专业参考书,结合临床实际,加深对抗菌药的认识,练好基本功,提高合理用药水准,确保防病治病的质量.
查明感染原,针对病原种类选用抗菌药是规范用药的重要前提
在具有细菌培养、鉴定和药敏测定条件的、二级医院,遇到较重的感染时临床医师应养成良好的医疗习惯,即在投用抗菌药之前必须留下相应的临床标本送培养测药敏.基层医院虽然不具备细菌培养的条件,但同样应有针对病原选用抗菌药的理念.遇到严重感染的病例,尽量留取具有确诊价值的临床标本,随患者带到上级医院.对难以转诊、就地救治的重危感染病例,可规范地留取临床标本送微生物检测中心做培养测药敏.有时,在基层争取做标本涂片染色对明确感染原也很有帮助.例如,挑取流行性脑脊膜炎患者皮肤瘀点组织液作涂片染色,镜检见双肾样的革兰阴性双球菌可予确诊,立即给予有效抗菌药常可挽救患者生命.同样,闭合腔穿刺液、脓腔壁刮取物、创面脓液、咽喉部假膜等涂片染色,均有明确诊断的价值.
在临床实践中,应不断积累依据感染的临床特点判断致病菌种类的能力
例如在地震灾区无水无电不能做细菌培养时,面对从倒塌的房屋下救出的伤员,其肢体受压数十小时,创面坏疽感染危及生命,根据皮下有气体捻发感的特殊体征可判断多为来自土壤的厌氧菌产气荚膜杆菌等梭状芽胞杆菌所致,除选用青霉素等有效抗菌药外,尽早切除坏死组织,果断截肢,才可挽回生命.又如,根据痰液、脓液等性状,往往能推断致病菌可能的种类.黄脓样的痰多为葡萄球菌、化脓性链球菌所致,铁锈样痰多为肺炎球菌所致的大叶性肺炎的表现,带荧光黄绿色痰常为铜绿假单胞菌所致,痰呈豆渣样多为结核杆菌所致的干酪样肺炎表现,痰中有硫磺样颗粒,为放线菌所致,而痰多明显腥臭多为厌氧菌参与的混合感染.这些建立在细菌学基础上的临床经验,有助于针对可能的致病原选用有效抗菌药.
在多数情况下,基层还可参照经典抗菌药物专业参考书中介绍的细菌感染经验治疗,针对感染部位和最可能的致病菌种类选用抗菌药,其临床实用价值高,值得借鉴.
在尽力寻查致病原的前提下,治疗感染力求选择有效、安全、经济的抗菌药
不能满足于“投用广谱抗菌药能奏效就行”,因为这种抗菌方案对中、重度感染,或免疫缺陷者感染常不能及时显示强大的抗菌效能,从而丧失了宝贵的治疗和抢救时机.正确的临床思路是:首先选用抗菌作用独特,杀菌足够强的品种,因此必须熟悉哪些抗菌药对何种常见致病菌的作用特强.其次,必须选用在感染部位足以达到有效浓度的抗菌药.例如对脑膜炎双球菌作用强的抗菌药不少,但治疗流行性脑脊膜炎应选用对其作用强又能顺利透过血脑屏障的品种(青霉素、氨苄西林、氯霉素等),而不宜选用在脑脊液中浓度低的普鲁卡因青霉素、苯唑西林、头孢唑啉等第一代头孢菌素.最后,应考虑选用对患者安全的品种,例如孕妇尿路感染常选用阿莫西林、第一代口服头孢菌素、磷霉素等对致病菌作用强、又不影响胎儿的药物,而不应选用对胎儿可能有影响的氟喹诺酮类、复方磺胺和氨基糖苷类等抗菌药.
抗菌方案必须在科学地给药后才能获得确切的疗效,因此要十分重视选择给药途径、剂量、给药次数等环节.否则难以理解头孢氨苄、头孢克洛等缓释或控释胶囊每日只需给药2次,却能像普通片剂、胶囊每日给药3～4次一样保证良好的疗效.
似乎个个临床医师都会应用抗菌药物,可是能否规范合理地应用,充分发挥其疗效,避免不良反应,其差异却不小.作为基层的临床医生,必须在丰富的临床实践中对基层常用的抗菌药了如指掌,并以卫生部组织专家编写的《抗菌药物临床合理应用》一书作为培训教材,接受正规的合理用药培训,以夯实自己防病治病的基本功.