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【摘 要】目的探讨自锁型顺行髓内钉治疗成人新鲜肱骨骨干骨折临床应用疗效.方法研究新鲜肱骨骨干骨折34例含中上1/3中下1/3斜型、螺旋型、横型全部病理均采用自锁型顺行髓内钉内固定治疗.结果经过3~14个月,平均10个月的随访优良率为95.1%,自锁型顺行髓内钉治疗成人新鲜肱骨骨干骨折是一种较好的方法.
【关 键 词】自锁型顺行髓内钉内固定、成人新鲜肱骨骨干骨折
2003年4月至2008年九月,采用自锁型顺行髓内钉治疗成人新鲜肱骨骨干骨折34例,疗效满意,报告如下.
1临床资料
1.1一般资料本组患者男21例,女13例,年龄32~64岁车祸伤19例,摔伤15例.均为新鲜骨折.肱骨上1/3骨折13例中1/3骨折17例,中下1/3骨折4例.粉碎性骨折4例横折及短斜型骨折29例.开放性手术28例闭合穿钉6例.
1.2手术方法臂丛麻醉,取仰卧位,患肩垫高,头转向对侧.切开复位者患肢置与胸前.闭合复位者置于胸臂旁,以利于C臂X光机术中监测.操作方法:①切开复位法:肱骨折端切口,保护神经、血管,显露骨折端,复位,临时固定,肩峰最外侧纵切口,长约4~5cm,劈开三角肌,摸到大结节,定点于结节间沟后方约0.5cm处,三角锥开口,保持与肱骨纵轴线一致.软钻扩髓,以6mm开始,1mm递进直至比所有用髓内钉直径大0.5~1.0mm停止,顺行插入长短适合之髓内钉.远端达肱骨髁部,鹰嘴窝上2cm处,近端沉入大结节开口约5mm,远端开锁分叉,近端瞄准锁钉,钉尾封帽,②天闭式复位穿钉法:肩峰端入口同开放法,闭合复位,X光透视满意,入口插入2.4mm导针至折端后,透视下插入远端至肱骨髁部,软钻扩髓,取出髓内针分叉钉,顺导针插入主针,拔出导针,插入分叉钉,远端扩开,近端锁钉及尾钉封帽.
1.3术后处理无须外固定,常规检查,换药.三角巾悬吊保护,肩,肘关节功能练习,以利于关节功能恢复.在骨折未达临床愈合前,不能进行提拿重物,避免牵拉上肢功能练习.
2结果
所有34例患者随访3~14,平均10月,11例临床愈合,复查X光片见大量骨痂包裹折端.8例有较多骨痂形成,为近半年内手术者.无感染、血管、神经损伤,无骨不连发生,无主钉折断、弯曲.但有3例近端锁钉退出,原因与老年骨质疏松加之活动过度及锁钉不牢靠所致.肩关节活动度:优良:>145°,可:90°~145°,差:<90°肩关节活动.优良10例,可2例,差1例.肘关节功能均良好.
3讨论
3.1肱骨干骨折占全身骨折发生率的1%,其为非负重骨,且为单骨周围肌肉丰富,血运良好,治疗上不同于下肢及前臂等长骨,愈合后旋转,成角及短缩的要求相对较低.传统治疗以夹板,悬垂石膏,功能支架为主,治疗后功能效果较好.手术治疗指征为开放性骨折,闭合骨折合并血管神经损伤及骨不连者,但近年由于患者对骨折后果早期活动及治疗后骨折位置的要求增高,手术指征有放宽趋势.
3.2肱骨骨干的手术治疗方法一般以Ao钢板,外固定架,记忆合金环抱器及传统的髓内钉为主.随着Bo理论的兴起,目前趋势向于带锁髓内钉固定方法.Ao钢板及记忆合金环抱器手术,由于骨折端剥离范围较大,骨皮质外固定,增加了骨折部位血运破坏,影响骨折愈合.骨迟延愈合及骨不连发生率较高,也增加血管、神经副损伤机会,并且肱骨中下1/3骨形态的移行改变引起钢板固定位置不良,钢板螺钉应力下的折断、弯曲松动.二次手术内固定取出时由于软组织粘连,解剖关系改变导致术中血管、神经损伤,引发医疗纠纷,增加患者痛苦.外固定架固定适合于开放性骨折,但由于偏心固定,力臂较大,可靠程度差,易致骨折在移位.置如外固定针时由于切口有限,增加了血管、神经损伤机率,并且固定针穿过肌肉组织影响肩肘关节功能练习.传统的髓内钉固定虽然符合Bo中心固定理论,但是由于其不能防止分离、旋转及折端不稳定,不利于骨折愈合.骨不连的发生率较高.
交锁髓内钉治疗肱骨干骨骨折,由于其中心性固定起内夹板作用,去除了侧方固定的偏心,弯曲应力,折端小切口符合Bo理论.锁钉加强折端稳定,有效控制了分离,短缩,旋转发生,已有较多报导.但亦有远端锁钉困难,折端应力遮挡,置钉易损伤肱动脉及正中神经等.并且需C臂机反复透视,对医生患者X线照射损伤较大,如无C臂机则锁钉失败率较高,影响治疗效果.
3.3字锁型髓内钉是带锁钉的改良,其钢度、抗旋转及成角能力略逊于带锁髓内钉,但手术后临床愈合及畸形愈合、骨不连的发生率与带锁钉比较无统计学意义,解除动力型钉、无锁钉困难之虑.自锁钉手术操作简单,中心弹性固定减少骨折端应力遮挡,折端剥离少,闭式复位穿钉减少血运破坏,有利于骨折愈合.不易造成术中及二次手术的血管、神经损伤.二次手术取内固定方便,简单.手术中X线照射相对较少,操作熟练后可不用X线监测,利于医生、患者健康.
手术中扩髓有利于骨折愈合,骨屑形成内植骨,并且髓腔内径一致,使内夹板作用更显优势.利于骨折的稳定,缩短手术时间,利于愈合,并可减少开放骨折的感染,更适合于开放骨折.