持续机械通气伴发呼吸机相关肺炎的临床诊治体会

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[关 键 词]呼吸机相关肺炎；抗生素；降阶梯治疗

[中图分类号]R563[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）11（a）-165-01

机械通气是抢救危重病患者生命的重要措施,在危重病的抢救治疗过程中发挥了重要的作用,而呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气严重而又常见的并发症,现对我院收治的1例VAP患者的诊治经验总结如下：

1资料与方法

1.1病例简介

患者,男性,67岁,因进行性四肢无力9年,在北京协和医院诊为“运动神经元病,脊髓侧索硬化症”.现病史：患者9年前无诱因出现进行性四肢无力,由双手指开始逐渐向上肢发展,下肢亦由远端向近端发展,并逐渐由躯干向上发展,以致四肢软瘫.患者于2006年12月出现呼吸困难,2007年5月8日出现喘憋加重,诊为呼吸衰竭,在朝阳医院（京西分院）给以气管切开后,呼吸机辅助呼吸,之后病情较稳定.2007年8月2日因患者不能脱离呼吸机转至我科ICU,继续呼吸机辅助呼吸.目前该患者住院1个月,反复2次出现呼吸机相关性肺炎,经去甲万古霉素等联合抗炎治疗好转.既往史：患湿疹20余年,否其他疾病史.家族史：否遗传病史.入院查体：T：36.5℃,P：72次/min,R：16次/min,Bp：99/64mmHg.发育正常,营养偏差,神志清晰,颈部气管切开连接呼吸机,胸廓无畸形,双肺呼吸音粗、未闻及干湿音,心前区无隆起,心界不大,心率72次/min、律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平软,移动浊音阴性,肠鸣音正常.四肢无畸形,双上肢肌力0级,肌张力减低,双下肢肌力3级,肌张力正常,双下肢巴氏征（-）.

1.2辅助检查

第1次感染发生时,WBC：20.0×109/L,中性粒细胞百分率为88.2%,Hb：116g/L,PLT：273×109/L；第2次感染发生时,WBC：18.2×109/L,中性粒细胞百分率为85.5%,Hb：103g/L,PLT：430×109/L.

痰培养（口腔护理后,气管插管深处吸痰送检）：鲍氏不动杆菌（2次培养结果）对Imipenem（亚胺配能）敏感,其余对绝大多数抗生素耐药；金黄色葡萄球菌（3次培养结果）对Norvanycin（去甲万古霉素）敏感,Cholorampehenicol（氯霉素）敏感,其余对绝大多数抗生素耐药；嗜麦芽寡养单孢菌（1次培养结果）对Carbenicllin（羧苄西林）敏感,Ceftazidime（头孢他啶）敏感；另一次痰培养为奈瑟氏菌,药敏未做.

2结果

第1次感染选用去甲万古霉素联合氨基糖苷类,抗炎1周余,病情平稳,改为口服奎诺酮类药物.第2次感染

选用去甲万古霉素联合硝基咪唑类,之后联合头孢他啶抗炎治疗,病情好转.

3讨论

3.1关于VAP的预防

该患者为运动神经元病,脊髓侧索硬化症,目前临床无有效治疗方法,长期卧床,需持续呼吸机辅助呼吸,发生VAP的机会较多.但目前VAP治疗困难,病死率高.通过该患者在我科ICU近1个月的治疗,采取以下措施有助于减少VAP的发生：①患者体位采取半卧位,减少胃内容的反流和误吸；②营养支持,选用小型鼻胃管,少量多次进餐；③医务人员严格洗手及进行手的无菌消毒,特别是在吸痰或其他操作时；④医务人员或家属应戴口罩、帽子,每日紫外线照射1~2次,每次30min；⑤丙种球蛋白的注射,提高免疫力.

3.2关于VAP的治疗

出现VAP时,抗生素采用“降阶梯”治疗（de-escalationtherapy）的策略.（2001年3月第21届急诊医学和监护医学国际研讨会,之后在7月第22届国际化疗会议提出的）即在VAP发生初始,抗生素应用“一步到位,重拳出击”,在病情改善、体温平稳后,再调整抗生素.

该患者痰培养为鲍氏不动杆菌及金黄色葡萄球菌感染,第1次感染,选用去甲万古霉素联合氨基糖苷类；第2次感染选用去甲万古霉素联合硝基咪唑类,之后联合头孢他啶抗感染均取得较好效果.

3.3应吸取的教训

在今后ICU工作中,对于需长时间呼吸机辅助呼吸,脱机困难的患者,需着重注意以下几点：①医务人员应严格洗手消毒：据统计25%的VAP是由于交叉感染所致；但在临床工作中能严格遵守洗手制度的医务人员仅占40%.②每例新插管的患者都应使用新的通气管道.③吸痰器使用封闭式气管吸痰为好.④注意声门下分泌物的引流：文献报道约56%的气管插管患者,声门下与气囊之间存在明显积液,这是VAP致病细菌的主要来源之一.⑤参阅加拿大危重病学会和加拿大危重病临床试验组联合组成的一个专家委员会发表的VAP指南,建议：不要单纯局部使用抗生素（鼻内或口服）；对高度可能发生应激性溃疡并出血的患者,不提倡使用硫糖铝来预防VAP的发生.

[参考文献]

[1]张丽娟,阎锡新,田云霞,等.呼吸重症监护病房重症下呼吸道感染的抗生素降阶梯治疗[J].国际呼吸杂志,2006,26(11):817-820.

[2]DodekP,KeenanS,CookD,eta1．Evidence-BasedClinicalPracticeGuidelineforthePreventionofVentilator-AssociatedPneumonia[J].AnnInternMed,2004,141：305-313.

[3]姜智,魏华,刘焕星,等.呼吸机相关肺炎影响因素、病原学及耐药性分析[J].中国抗感染化疗杂志,2002,2(4):228-230.

[4]沈洪.急诊危重病合并感染的降阶梯治疗策略[J].中国危重病急救医学,2002,14(8):451-452.

（收稿日期：2007-09-07）