张振忠主任医师关于糖尿病肾病的学术思辨

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摘 要 ：以“肾为中心”的观点堪称为糖尿病肾病的理论基石.张振忠主任医师济30余年临床经验,不断刻苦钻研,临床发展理论,理论指导临床,在糖尿病肾病的理论研究上走出独特的一步.认为气、血、痰、浊、瘀阻贯穿于糖尿病肾病的始终,在“以肾为本”的治疗大法引导下,提出“培肾养肝,以肝为辅”,兼顾肝阴的治疗大法.着重体现此病肝肾阴阳互用互济,肾功能渐进恢复.虽然中西医在治法上存在明显的差异,但活血化瘀利水的治疗大法是两者共同的心声.

关 键 词 ：肝肾同源；培肾固肝；活血化瘀

中图分类号：R249

文献标识码：A　文章编号：1673－7717(2008)01－0028－03

肝肾同属下焦,主要体现在以下几个方面：①肝主升发,肾主收藏.肝有郁,首先要累及气机,进而肾主收藏的功能出现障碍,考虑从肝而治常能收到良好的治疗效果.选用的药物有柴胡、苏梗、杞枸子、沉香、桂枝等.②肾阴不足,兼补肝阴.在补肾阴的过程中,常常出现助湿现象,加用利湿药物本身是对补肾阴的消耗,加用补肾阳化湿的药物,恐表现为湿热胶着的状态,如果此时稍加用补肝阴、行肝血、理肝气的药物,柔肝之中,肾阴充足,肝阴平和,诸脏自安.选用药物有女贞子、早莲草、杞枸子、白芍、菟丝子等.③重视肝经药物的运用.肝血对于血液的生成和循环具有不可替代的作用.肝经血量充足,调节有力,肝阴充足,肝阳升发有度,气机通达,血脉畅通.具有此种功效的药物有当归、白芍、川芎、丹皮、生地、红花等.④清扬药物属肝经.清扬药物指的是具有轻发升阳、宣转透热作用的药物.比如柴胡、苏梗、连翘、金银花、菊花、薄荷、生麦芽、丹皮等.这些药物在肾脏疾病中的运用体现为清扬易散,不凝滞气机,无邪可以助气机转运,有邪可以透达转运,利湿之中宣升人体正气,清解热毒过程中避免苦寒伤阴.

1　唯肾论与不唯肾论的结合

糖尿病肾病的治疗过程体现的是唯肾论和不唯肾论的结合.两者是一般和特殊的关系.唯肾论主要体现糖尿病肾病以肾为主.深刻挖掘肾脏的生理特点及病理特点,病邪的成因,病邪侵犯的途径及致病特点,提出针对此病本身的理、法、方、药以及预防保健,是传统理论和中西医防病治病的集中体现,主要针对的是糖尿病肾病本身的讨论,是糖尿病肾病的治疗指导思想；不唯肾论主要是指在糖尿病肾病的进展过程中出现的严重并发症,这里主要指糖尿病肾病出现肾脏的不可逆性的病变,并且扩展到其他系统及脏腑病变.唯肾论与不唯肾论在“从肝而治”中找到理论的汇合点.例如少阴咽喉部位的病变,《伤寒论》中,“少阴病,二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差者,与桔梗汤”,表现的是客热咽痛的轻证,体现的是肺肾同治的准则.另“咽痛者.生疮,不能言语,声不出者,苦酒汤主之”表现是邪热渐与咽喉结疾,金水相生,体现的也是肺肾同治的准则.最后“咽中痛,半夏散及汤主之”突出少阴寒客咽喉的病症,选药上是稍予炙甘草缓其燥性.以上体现了：①少阴从太阴论治的典范,进而为不唯肾论找到治疗上的理论依据.②桂枝清扬易升散,属于膀胱、肾、心、肝经,本身暗含少阴病变可累及厥阴,从肝而治常能见效,为“培肾养肝,以肝为辅”找到理论验证.例如糖尿病肾病患者同时患有外感风寒表证者,咽喉痒痛难忍者,在辨证论治的基础上,可以酌加柴胡10g,连翘18g,菊花10g等,体现少阴可从厥阴论治.在阴虚火旺的病症中,咽喉干痒不适,可以酌加知母9g,黄柏9g,丹皮9g,柴胡8g等同样体现少阴可从厥阴论治.

2　益肾但主次有别

益肾主要包含以下3个方面的内容：①以糖尿病肾病导致慢性肾功能衰竭为例.益气温阳,滋阴养血,降浊通便,宣肺化瘀,辛开苦降,疏调三焦,亦调亦补,调摄适宜等准则体现了扶正、祛邪、调中、复原四大治疗原则,这些原则中不论从哪种人手,目的都是要恢复肾脏本身的功能,是益肾原则总的指导思想,贯穿于糖尿病肾病治疗的始终.②从病机上,实现由静态到动态的演变,达到“动一静一动”的平衡,这是肝气调达舒畅的作用.在疾病的治疗上,把疾病划分为前进过程中的几个不同阶段,每个阶段可以有主要的治疗方案.糖尿病肾病从疾病转归来看是向愈与复旧,复旧与向愈长期的螺旋式动态演变的发展过程.③“人生发于肾”,“久病必及于肾”,“肾寓真阴真阳”,肾脏集中体现的是机体全身水火的关系,益肾在糖尿病肾病主要体现的是肾所主的水火功能的恢复,以及全身症状的持续改善.“益肾”,具体的说就是在“培肾养肝,以肝为辅”的原则下,处处固肾,调节水火,恢复肾脏功能.不论哪种治法,都要保证在疾病治疗过程中恢复肾脏水火的功能.比如在糖尿病肾病治疗过程中,患者出现腰膝酸软,腿肚酸胀,全身乏力等症状,在辨证论治的基础上,选用木瓜15g、炙甘草6g,酸甘养肝阴.其次,糖尿病肾病过程中出现肾病综合征,患者出现全身浮肿,四肢肿胀尤甚之证,治当温肾健脾,利水化湿为主,选方真武汤合五苓散加减.在遣方用药中加用柴胡、连翘、当归、杞枸子、女贞子、旱莲草等.上述两个病案从肝经的角度再次体现肝经在治疗中的独特作用.

3　补气之中清利水邪固护肝肾阴

水邪太盛可以伤阴,燥邪可以伤阴,火邪可以伤阴,利水太过也可以伤阴,同时伤阴加重燥化,体现“阳常有余,阴常不足”.水邪壅盛是建立在膀胱和三焦的气化功能受损的基础上；一旦水邪受累中焦,脾主升清的作用进一步受到影响,更加重伤阴；在祛逐水饮的过程中,正气消耗,化气无力,气化不能生化津液,加重伤阴的力度；伤阴加重,引动燥邪来犯,病邪侵犯越多,且病机变化越复杂,伤阴程度越重,治疗越困难.例如,颜面四肢浮肿,尤以下肢为甚,喘闷胸痛,甚至全身水肿,小便不利,水液不行,甚至点滴难出.此多因风盛水肿,肺失宣降,肝失调达,脾失转运水液之能,肾失开阖、膀胱气化不利所致.治法化气行水.选用柴苓汤(小柴胡汤和五苓散)加减,加生黄芪20g,生地15g,枸杞子15g,大腹皮12g,车前草15g,需要指出的是柴胡8g、泽泻15g以上,方能有卓效.少数患者表现肝肾阴虚,盗汗、乏力,可以改柴胡为银柴胡10g,党参改太子参10g,女贞子12g.总之,本条主旨.利水邪要配合补气行气的药物共同发挥治疗作用,使正气和药气结合共同抗邪.再者更要充分照顾肝肾阴虚的不足,肝阴一旦不足,累及气则气郁,累及血则瘀滞.但目前主要的矛盾是利水,所以注重利水过程中稍固肝肾阴不足的问题,切不可一味攻伐,损伤正气.

4　病初即用肝经理气活血化瘀病久重用肝经活血化瘀

糖尿病肾病无论中西医,对于早期运用活血化瘀药物都持肯定的态度,中药的有些活血化瘀药物,比如水蛭,不仅可以改善微循环,并且还可以营养血管内皮,防止血管斑块的脱落和血管肌层的进一步硬化.肝为风木之脏,清扬之性,以血为本,以刚为用,体阴用阳；稍有不舒,则克脾乘 胃,脾胃不合,气机不运,诸脏偕乖.治法上柔化合参.临床表现有腰部刺、顿痛,胸胁时痛,舌质紫黯,或舌上有紫纹,紫斑,脉多沉弦者,可酌情选用活血化瘀之品,首选川芎10－15g、丹参15－25g、川牛膝12－15g,此3味药合用,主要体现肝、心经活血化瘀,寒温济及,通彻上下,无处不在且具有养血和补益肝肾之作用.再者因肾脏疾患脏腑功能失调,水液代谢不利,肝气受阻,故常夹有水湿、湿热、瘀血等病邪,该类病邪又可进一步影响肾脾,导致疾病迁延难愈,“血不行则为水～水胜则为湿”病机上体现了瘀血是疾病的主要矛盾,所以在治疗上,夹有瘀血者,利水化湿往往不能奏效者每可选用柴胡、益母草、丹参、红花、丹皮、配合金钱草、石韦、土茯苓等归属肝经的药物共同治疗.再者发病日久,病证持续的时间较长,正邪处于胶着状态,扶正怕助邪,祛邪恐伤正,在矛盾的状态下,活血化瘀可以作为调和矛盾的中间产物出现,主要有以下两个方面内容：①在疾病进展阶段,正邪胶着缠绵就是一种“瘀”的状态,肝经理气活血化瘀就是调和正邪之间瘀浊不解的矛盾,使正邪暂时性的平衡,稳定病情的发展.②在疾病恢复和防止复发阶段,人体的正气在积蓄力量之后,首先要解决“瘀”的问题,也从肝经论治,肝经调达,可柔可刚,柔可生肝血养肝阴,刚可行气机助运化.肝经调节血量,心脉“流行环周,往返不休”,并且有营养化生正气的作用.化瘀之后,气机通畅,气血生化运行无阻.所以活血化瘀不但是正气抗邪的第一步,而且也是阻止病邪继续侵犯的法门,并且气血通畅本身也是加强正气自身的力量,抗邪有力.

5　病案举例

高某,女,66岁,陕西阎良人,2004年9月27日首诊.患者自诉全身乏力、纳差,恶心、呕吐,腰部酸困胀痛,小便量少,大便尚可,每日一行.查体：BP：150／75mmHg,心肺查体(一),肝脾胁下可触及,下肢轻微水肿,余无明显异常.舌质淡红,苔薄白,脉弦细数.辅助检查见：血常规：RBC：2.16 xIO／L,HGB：68g／L,HCT：20.4％；肾功能：BUN：17.9mmol／L,CR：550umol／L；尿常规：Pro++,Gh++,镜检颗粒管型.双肾B超提示：右肾缩小(8.0era×5.4cm×4.5cm),左肾轻微增大.诊断：慢性肾功能不全(衰竭期),肾性高血压,肾性贫血.处方：①西药：维生素B片2片,1日3次.②中药：苏梗6g,胡黄连8g,茯苓15g,白术12g,制附子(先煎)8g,生姜3片,西洋参(另煎)6g,蒲公英15g,虎杖18g,六月雪30g,当归12g.黄芪24g,生益母草20g,丹参24g,半枝莲12g,桑寄生12g.

2004年11月22日.上述症状减轻,食欲渐增,小便可,一昼夜可达1700mL,夜尿多,3次／晚,大便干.舌质淡,苔黄腻,脉沉细.查体：BP：160／80mmHg,下肢水肿消退.辅助检查：肾功能BUN：27.8mmol／L,CR：707g.mol／L,UA：20,mol／L,血常规RBC：2.9×10'Z／L,WBC：5.2×IO~／L,HGB：93g／L,HCT：24.8％,PLT：90×10~／L.处方：①西药：施慧达2.5mg,1日1次.②中药：猪苓12g,泽泻15g,茯苓18g,生地10g,虎杖15g,丹参30g,当归10g,蒲公英15g,党参12g,炒杜仲12g.生益母草18g,半枝莲10g,六月雪40g.

2005年1月24日门诊复查,舌红,苔薄白,脉滑,尿量1800mL／d.查体BP：150／80mmHg.辅助检查：肾功BUN：38.8mmol／L,CR：7140.mol／L.血常规HGB：91g／L,生化检查：K+5.94 mmol／L,CL‘108mmol／L.处方：①西药：5％碳酸氢钠125mL,静脉注射,1日1次,5％葡萄糖40mL和10％葡萄糖酸钙10mL,静脉注射,慢推.②中药：处方西洋参(另煎)8g,茯苓15g,白术12g,制附子(先煎)10g.白芍12g,干姜9g,党参12g,大黄(后下)8g,虎杖15g,六月雪30g,当归12g,黄芪30g,丹参30g,生益母草15g,猪苓15g,草决明24g,生何首乌18g.

2005年4月30日,纳差,腿困沉,足跟痛,小便黄,舌淡红,苔薄白.脉弦.查体BP：150／80mmhg.处方制剂：①西药：维生素B6 20mg,1日3次,济脉欣2000U,2／周,肌注,5％碳酸氢钠注射液100mL,静脉注射,1日1次,5％葡萄糖注射液40mL和10％葡萄糖酸钙注射液10mL,静脉注射,慢推.②中药：上方当归改为lOg,六月雪改40g,补骨脂12g.

2006年6月18日,全身乏力、纳差,恶心、呕吐,腰部酸困胀痛等症状消失,小便量1700mL／d,大便尚可,每日一行.查体：BP：130／75mmHg,舌质淡红,苔薄干,脉弦细数.辅助检查见：血常规：RBC：4.23×10*2／L,HGB：102g／L.HCT：28.8％；肾功能：BUN：21.2mmol／L.CR：2351zmol／L；尿常规未见异常.

6　结语

上述都是张振忠主任医师的临床实践心得.肝肾同源理论是糖尿病肾病的指导性的理论.唯肾论和不唯肾论主要是针对疾病过程中出现的特殊病症所采取的最优化的治疗方案,符合循证医学的发展方向,两者是一般和特殊的关系.再者,益肾理论的挖掘主要是从动态的观点中把握疾病的发展转归,纠正“效不更方”静态观察事物的错误思想蔓延.最后,理气活血化瘀立足于中西医结合的高度,全面理解疾病的发展与转归,揭示疾病本质性规律.