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【关 键 词 】 心理治疗；剂量效果；综述
中图分类号：R749.055 文献标识码：A 文章编号：1000-6729(2008)004-0316-03
1952年,Eysenck 提出一种论断：对于神经症来说,心理治疗并不比自然痊愈更有效［1］.此说法引起了众多学者和临床医生对心理治疗效果的争论.但随着后期更多的研究证实,心理治疗不但有效还可以保持［2-5］.此后研究者们将关注的焦点转向了这种效果是怎样在咨询会谈中发生的,以及哪种心理治疗在哪种情况下对哪种当事人最有效［6］.由Howard等人引入和发展的剂量效果模型对这个问题作了很好的回答.
1.剂量-效果关系（DoesEffect Relationship）
心理治疗效果的研究设计目前最主要的有随机化临床试验（Randomized Clinical Trial RCT）、单个案研究设计（SingleCase Study）和剂量-效果研究（DoseEffect Studies）.一般说来,RCT虽然有较高的内部效度,但因其在实验操作上的局限,使其治疗真实性难以得到保证,外部效度低［7］；单个案研究是指某一被试在某一变量上随着时间的变化而产生的变化,以及影响这一变化的因素［8］.单个案研究虽然能获得某个当事人的大量信息,但利用这些信息和结果推论其他当事人时受到很大的限制；而剂量效果模型是由Howard等人进行的跨度为30年的元分析结果得出,具有普遍的适用性,是目前针对心理治疗效果评价进行的最多的实证研究,并得到不断的发展.
Howard 等人［9］在1986年将剂量效果关系引入心理治疗效果的研究中,用来评价临床背景下心理治疗的效果,此后激起了学者们对治疗效果实证研究的极大兴趣.在此模型中,剂量是指会谈的次数,效果是指心理咨询与治疗中的疗效,对总体当事人来说是指进步或改善到正常化的当事人的百分数；对具体某个当事人来说,是指其进步或改善到正常化的可能性.
研究者们以15个样本、两千多名当事人为被试,进行了有关咨询治疗效果的概率分析,绘制出了剂量与效果关系的模型图,发现会谈次数的对数与效果之间呈现线性关系.具体表现为：一般而言,在第八次会谈,有48%-58%的当事人有明显进步；第26次会谈后,75%的当事人有显著进步；大概一年的治疗后,有85%的当事人显著进步或恢复到正常化.通过元分析结果,最后Howard等人建议取75%的当事人有明显进步、同时也是治疗师认为当事人情况有明显改善的点,即26次是比较合理的会谈次数,当然并不代表每个当事人的治疗在这时都获得了最大收益.根据曲线的走势发现,在会谈初期治疗效果进展迅速,在会谈后期则较为缓慢,整个曲线呈减速增长趋势.研究同时表明,不同的心理问题类型,会对咨询效果产生影响：对于抑郁的当事人,治疗效果进展最快,其次是焦虑,效果最慢的是有人格障碍的当事人.
2.剂量效果关系研究的发展
剂量效果关系的研究可以提供当事人咨询进展的总体信息,证明心理咨询是有效的,但不能证明对于某一特定的当事人是否产生作用,于是在剂量效果关系研究的基础上,Howard 等人进一步发展出了后来的阶段模型和当事人剖面图.
2.1 阶段模型（Phase Model of Oute）
在剂量关系研究的基础上,Howard 等人［10］在1993年提出了跨各个会谈期的咨询效果的阶段模型,该模型将当事人在心理治疗过程中的改变分为三个阶段：首先当事人体验到较多的幸福感,然后症状减轻,最后社会能力得以提高.他们假设,一个人若遇到一种超出自己应对能力的困境,那么他的生活能力就会降低,若这种生活能力的降低是极度的且是持续的,那么将会引发压力继而导致情绪或心理症状出现,症状的持续又会导致幸福感的缺失,此种情况下,当事人就会倾向于寻求专业的帮助.而三阶段模型恰是此种连续顺序的逆过程,当事人幸福感的获得在治疗的开始阶段最先发生并且显著增长,而二、三阶段则在后来的治疗进程中相继出现.模型中三个阶段是顺序产生的,并且紧密联系,相互影响.即当事人体验到幸福感是症状减轻的前提条件,而症状减轻又是社会生活能力提高的前提条件,后一阶段的治疗依赖于前一阶段治疗的收效,某一特定阶段的治疗任务必须以前一阶段任务的完成为先决条件,且此任务只有在此治疗阶段最易取得成效.
三阶段模型提供了一种理解咨询效果进展的图式,从模型中我们可以得出,在不同的治疗阶段,不同的当事人有着不同的改变过程,接受评估的效果变量也并不相同,也就使得剂量效果模型从对当事人群体的评估走向了个体评估.
2.2当事人剖面图（Patient Profiling）
以上研究可以提供当事人治疗的总体信息,但具体到特定的当事人,跨各会谈期的疗效进展模式并不是线性的［11］.于是剂量效果模型在1995年被Howard 等人又作修改,以某特定当事人的心理改善状况代替原模型中改善到正常化的当事人的百分比,重新绘制出剂量效果模型曲线.这样,就可以跨会谈期对某当事人的心理健康状况进行测量［12］.
1996年,Howard 等人［13］在剂量效果模型和阶段模型的基础上,引入了当事人剖面图概念（Patient Profiling）,并根据当事人接受治疗前的临床特点,运用层次线性模型(Hierarchical Linear Model,HLM )模拟出期望患者可达到的治疗进展模式.这种模式可由剂量效果模型中的对数线性函数关系及心理健康量表（Mental Health Index,MHI）得分确定,MHI是包括上述主观幸福感、症状得分（反向计分）、生活能力三方面的总分.对于每个当事人即可得出两个参数：截距和斜率.截距代表当事人在首次会谈的MHI的期望值,当事人的每次会谈都会有一个期望的MHI得分；斜率代表每个会谈次数的对数所对应的MHI的变化率.可将实际进展情况和期望的进展情况进行比较,并在此基础上随时调整治疗策略.Lutz等人［14］在后期研究中证明,当事人的实际疗效进展与期望进展的匹配率在25%-94%之间,平均有75%的实际进展与期望进展是一致的.同时Lutz、Kopta等人也在2001年用不同特质样本的当事人进一步验证了剂量效果模型、阶段模型和当事人剖面图模型［15］.
当事人剖面图提供了当事人最有可能从哪种治疗方法中获益、并且实际进展是否达到治疗预期等信息.这些表述性的信息都是个人化的,即每一个当事人都有区别于他人的独特的治疗进展过程和结果的预期.另外,当事人剖面图模型还可以鉴别哪些咨询师对哪类当事人的治疗效果较好/较差,从而为咨询师的督导和培训提供反馈信息.
3小结
对于咨询师来说,仅仅知道某种疗法是否有效或在总体上的效果如何是不够的,更重要的是评估哪种疗法对于特定的当事人来说最有可能使其产生进步和改善,且评估当事人在会谈过程中的进展情况似乎比评估结束会谈后的治疗效果显得更重要.
3.1 对剂量效果模型的评价
Kopta在2003年专门写了一篇文章总结了剂量效果模型对心理咨询和治疗的贡献和成就,并给予了很高的评价［16］.Howard等人首次采用系统的数学方法提出剂量效果模型,为临床实践提供了量化的评估标准.经过20多年的发展,Howard 等人的研究从剂量效果关系到阶段模型,再到当事人剖面图,使得对整个治疗过程的评价从可追踪到可预测,从提供整个当事人总体的平均信息到提供每个当事人治疗进展情况的反馈,对心理治疗效果评价领域产生了很大的影响.很好地回答了Paul 在1967年提出的有名的患者焦点问题（patientfocused question）：“哪种心理治疗在哪种情况下对哪种病人最有效”.但目前接受剂量效果模型临床检验的心理疗法还比较有限（主要是心理动力学和人际心理疗法）,应用到人本主义等流派的疗效研究还很少见；另外,临床提供的数据使得当事人的分类仍过于笼统,需要将这一系统应用于更为细致的同质当事人群体,才能更好地有针对性地对治疗效果进行追踪预测.
3.2近年研究及展望
近两年,剂量效果模型在心理治疗效果评价方面得到了新的应用.如心理动力学派对智力有障碍的当事人的治疗效果研究,也支持剂量效果模型,即当事人的快速改变大部分发生在前8次治疗过程中,而后面治疗期间（8-16次,18-24次）的改变则较为平缓［17］.而对临床咨询师培训机构当事人的治疗效果研究表明,相对于正式咨询机构的当事人,剂量效果模型曲线则呈现明显的滞后性,即在第8次、26次、52次会谈之后,分别只有8%、31%、38%的当事人有明显的改变［18］.
1994年MacKenzie将剂量效果模型引入到团体辅导的效果研究中,但最近几年才出现相关的实验研究.Ghebremichael 和Hansen［19］在2006年以158名感染了艾滋病的当事人为被试,利用剂量效果的模式研究了接受不同干预时间的团体得到的效果之间的差异,这些当事人接受的是基于艾滋病为主题的团体辅导.结果显示,剂量效果在个体咨询中遵循的关系在团体辅导中仍然适用.
在这些研究中,剂量效果模型已经拓宽了早年Howard等人的应用领域,开始被研究者们作为一种重要的评价体系,应用于不同的治疗团体和治疗关系中.剂量效果模型会因其本身的优点在保护当事人的利益及提升咨询师的专业素质和水平方面做出更多的贡献.
3.3对我国相关研究的启示
目前国内关于心理治疗效果评价的研究还很少,不过随着经济的发展,心理咨询与治疗在国内会受到越来越多的重视,因此也将会引起人们对心理治疗效果的关注.剂量模型作为一种实证研究,为西方心理治疗的评价体系做出了开创性的贡献,也可以为国内治疗评价研究提供参考借鉴,但由于中西方文化性质和心理治疗领域发展的差异,剂量研究的方法和结果在国内还有待于进一步验证和发展.
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责任编辑：靖华
2007-08-20收稿,2007-11-21修回