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心理状态评价（在相应的方块中划勾）
外表和一般行为 心情（抑郁/不稳定）
□ 正常 □ 其他（请说明） □ 正常 □ 其他（请说明）
思维（内容/速度/紊乱） 影响 （一般/迟钝）
□ 正常 □ 其他（请说明） □ 正常 □ 其他（请说明）
知觉 （幻觉等） 睡眠（失眠/早晨醒来过早）
□ 正常 □ 其他（请说明） □ 正常 □ 其他（请说明）
认知（意识/谵妄/智力） 食欲（饮食规律紊乱）
□ 正常 □ 其他（请说明） □ 正常 □ 其他（请说明）
注意力 激励/能量
□ 正常 □ 其他（请说明） □ 正常 □ 其他（请说明）
记忆（短期和长期） 判断（做出合理决定的能力）
□ 正常 □ 其他（请说明） □ 正常 □ 其他（请说明）
洞察 焦虑症状（躯体和心情上）
□ 正常 □ 其他（请说明） □ 正常 □ 其他（请说明）
定位（时间/地点/人物） 语言（数量/速度/内容）
□ 正常 □ 其他（请说明） □ 正常 □ 其他（请说明）