破题分级诊疗

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要建立理想的分级诊疗体系,首先要对各级医院做好分工,并借助医疗IT技术实现患者在不同医院间的在线转入和转出以及医患之间的在线交流.但是,我国现行的分级诊疗体系中还存在着很多问题,要解决这些问题,需要改变培养人才的机制,建立起顺畅的双向转诊制度,而政策是否到位是其中的关键.

规划下分工

理想的分级诊疗制度要对各级医院做好分工：甲等医院主要收治危重复杂专科患者；乙等医院及二级甲等医院主要收治常见病患者；基层医疗机构主要做健康管理和慢病管理.然而,当前我国医院的实际分工情况却不尽如人意.如只有部分居民到社区医疗机构就诊,实际建档率低于50%；而大型医院与社区医疗机构的门诊量之差已经高达4：1.据《2011年我国卫生事业发展统计公报》的数据显示,2010年占医院总数40.46%的一级医院,其诊疗人次仅占总诊疗人次的2.75%；其与二级医院诊疗人次之和占总诊疗人次的53.29%,住院人数仅占总住院人数的64.31%,而占医院总数不到10%的医院的诊疗人次之和及住院人数却分别达到41.3%和35.69%.因此,要实现这种理想分工需要做好顶层设计、做到政策到位.

首先,在分工之前,应该做好地区医疗卫生规划.其前提是需要摸清这一地区的情况,包括地区人口数量、医疗机构数量,以及这些医疗机构的技术能力等.此外,可从医保数据中了解每年的诊疗量、住院患者总数以及每种系统疾病的住院患者数、大病转出人数――只有在了解本地区内医疗机构面向的服务人口数量以及医疗机构能力的情况下,才能做好规划,进行分工.

其次,在进行分工时,要区分好病种.目前很多县级医疗机构能力不足,如果负责所有疾病的治疗,其治疗效果反而不好.由于在某一个系统疾病中,主要病种在很大程度上决定了这一系统疾病的技术难度和费用,因此县级医院要抓住主要矛盾――区域内常见病、多发病.而开展哪个病种,要与当地的人口量相匹配.在了解医院能力和本地区服务人口数量后,以病种进行分工,分清哪些可以在本医疗机构内治疗,哪些应当转入上一级医院.之后可根据病种难度,对本医院需要改进和完善的地方进行分析,从而针对这些不足来寻求政府的财政支持或上级医院的指导帮助以及人才培养.

社保对于各级医院分工尤为重要,应当与当地医疗卫生机构进行配套的政策联动.一直以来,一些规定并不合理,如出院30天内再入院不予报销的政策就不利于医院间的转诊；还有简单化的医保引导政策,对基层诊疗报销比例高,上级诊疗报销比例低的做法在实际上不利于患者的权益.要解决这一问题,需要政府部门的协同配合,同时按照病种制定出具体的转院标准.

此外,公立社区医疗机构的收支两条线模式,使医疗机构收入依赖于财政拨款,在政府财政紧张的情况下,容易造成看诊无收益,甚至“看得越多,亏得越多”的现象,严重影响了社区医生工作的积极性.因此,这亦需要改变政策来加以解决.

提高基层服务能力

要真正实现分级诊疗,需要提高基层的服务能力,建立顺畅的双向转诊通道.当前基层医疗机构的服务能力远远不能满足需求.据了解,在社区医疗机构工作的医生大概只有50%持有执业资格执照,而没有执照的人员只能做健康管理和慢病管理,这样的人员配置不能满足社区人口的医疗需求.同时,由于社区医疗机构医生待遇低,他们的平均工资明显低于医院医生待遇,这就导致社区医疗机构医生的稳定性极差.

要提高基层服务能力,首先需要更多的优质医疗资源下沉.然而目前国内大医院通常患者爆满,门诊量和门诊能力已经远超其负荷.另一方面,软件资源,即人才短缺的问题更为严重.以心脏外科医生为例,中国的心脏外科医生每月手术量是美国大医院心脏外科医生的两倍.因此大医院面临着无盈余资源下沉的问题.

造成这一问题的原因是培养人才的机制亟需调整.首先是医学教育.事实上,由于本科教育中医科的拨款最高,各个大学都争相开展医科的本科教育,每年毕业的医科学生也不计其数.然而,毕业后真正从事临床工作的毕业生却只占40%左右,其余大量的医科学生流失在其他领域.这也浪费了大量的在校教育经费.

另外,国家对医生毕业后教育的投入过少.医学生毕业后要成为医生,终生都需要接受毕业后教育,包括就业医生培养、专科医生培养、全科医生培养.现在的问题是大量的费用没有投入在将医学生变为医生的过程上,而是浪费在了在校教育上.

其次,培养人才的方式出现了偏差.我国现在的培养制度是早年借鉴前苏联模式而建立的研究所培养人才的制度,用这种制度来培养医学人才,结果导致毕业生研究能力强而临床能力相对弱.更为严重的问题在于我国目前沿用的医生晋升机制,也是重科研而轻临床.所以,医学生在其硕士、博士学习生涯中,往往2/3的时间都用来写论文,真正做临床的时间很少.另外,由于缺乏政府的支持,最有能力培养人才的大学医院,往往在为自己和本城市,而不是县市地区或西部地区培养人才.人才培养的恶性循环,亦是资源无法下沉的瓶颈（见图）.

在资源不足和基层服务能力不足的情况下,社区首诊制往往成为一纸空谈.而智慧医疗提供了一种能够节省成本的有效方式来实现大医院对社区医院的帮扶指导,通过打通医院间的信息孤岛,进行远程会诊和智能辅助决策,从而帮助基层医院提高服务能力,实现顺畅的双向转诊.