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受聘执业医师基本信息登记表
编号:
1,照片姓名性别
出生年月籍贯民族政治面貌学历/学位毕业院校及专业专业技术职称号户籍所在地省州(市)县(市,区)乡镇(街道)家庭详细地址邮政编码:联系电子2,受聘前医师资格相关信息医师资格证书编码发证时间执业类别□临床□公共卫生
□口腔□中医专业受聘前是否注册执业□是□否医师执业证书编码发证时间执业地点执业范围3,受聘前3个月的工作状况□从事执业范围内相关工作□在职,但没有从事执业范围内相关工作
□待业 如在从事执业范围内相关工作,工作单位为:
A□民营医疗卫生机构,具体为下列:
□民营医院□社区卫生服务机构□个体诊所□其他,请注明_____
B□政府主办医疗卫生机构,具体为下列:
□综合医院□专科医院□企事业医院(医务室)
□社区卫生服务机构□疾病预防控制机构□其他,请注明_____
如在政府主办医疗卫生机构工作,工作身份为:
□正式职工□编制外聘用人员4,教育培训情况(从初中填起,含进修和培训)起至年月所在院校专业学位
5,工作经历起至年月工作单位专业技术职称从事专业
6,个人奖惩情况7,受聘医师所在乡镇卫生院基本情况乡镇卫生院名称云南省州(市)县(市,区)乡镇卫生院通信地址邮政
编码
法人代表联系传真8,受聘后注册执业情况医师执业证书编码变更或注册时间执业地点执业范围9,呈报单位印章乡镇卫生院印章
年月日县(市,区)卫生局印章
年月日县(市,区)人事局印章
年月日县(市,区)财政局印章
年月日备注:本信息登记表一式五份,省卫生厅二份,甲方所在州市卫生局,甲方和乙方各执一份.