本文是一篇执业医师论文范文,执业医师类本科论文开题报告,关于四级妇科内镜诊疗技术申请表相关毕业论文提纲范文。适合执业医师及妇科腹腔镜手术及妇科腹腔镜方面的的大学硕士和本科毕业论文以及执业医师相关开题报告范文和职称论文写作参考文献资料下载。
附件
受理编号:
四级妇科内镜诊疗技术
临床应用能力评价申请表
申请单位:(公章)执业许可证:所在地:市申请日期:年月日审查日期:年月日
广东省卫生厅制
填表说明
申请机构在填写申请书之前,应仔细阅读卫生部《妇科内镜诊疗技术管理规范》.
本表内容的填写应准确完整,字迹清晰,不得使用没有规定的符号,代码和缩写.
机构类型需写明医院等级,如未参加过评审,则填写"未评".
机构所有制形式,医疗机构类型,经营性质填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致.
如是选择项,请在所选择项相应的(中打"(".
2016年数据填报2016年1月1日至2016年11月30日.
审查日期及受理编号由省卫生厅填写.
请同时提交下列材料:
医疗机构书面申请,
医疗机构概况,
医疗机构执业许可证》复印件,
相关的技术规范和管理制度,
其他有关资料(对以上资料的补充说明).
九,本申请书一式3份,打印时请用A4复印纸,并于左侧装订成册,同时报电子文件1份.
医疗机构基本情况
医院名称地址邮政编码性质综合性医院()专科医院()其它:医院等级,未评联系人联系住院人次
(人次/年)20年20年20年20年20年住院手术人次
(人次/年)200年200年20年20年20年门急诊人次
(人次/年)200年200年20年20年20年妇科设置时间:床位数:张完成各类妇科腹腔镜
手术例数(例/年)200其中四级妇科腹腔镜手术例数(例/年)20020162016201620162016201620162016
完成各类妇科宫腔镜
手术例数(例/年)200其中四级妇科宫腔镜手术例数(例/年)200201620162016201620162016201620165年妇科内镜手术例数合计其中四级妇科内镜例数合计近五年是否发生与妇科内镜诊疗有关的医疗事故:是□否□例具备妇科内镜诊疗技术临床应用能力的本院在职医师人数名经过妇科内镜诊疗技术知识和技能培训的其他专业技术人员数名本院具有妇科内镜诊疗技术临床应用能力的医师人员情况:姓名职务职称从事妇科内镜工作的年限近5年累计独立完成妇科内镜诊疗病例数近5年累计独立完成四级妇科内镜手术病例数宫腔镜检查室宫腔镜台数/套数:
宫腔镜消毒设施型号及套数:
宫腔镜消毒方法:腹腔镜检查室腹腔镜台数/套数:
腹腔镜消毒设施型号及套数:
腹腔镜消毒方法:重症监护室设置符合规范要求:是否
病床数为:张
能够满足妇科内镜诊疗专业需要:是否辅助科室医学影像科能够利用多普勒超声设备进行常规检查和无创性检查与血流动力学检查:是否
磁共振(MRI):有无
计算机X线断层摄影(CT):有无
医学影像图像管理系统:有无
医疗机构意见:
(公章)
年月日市卫生行政部门审核意见:
(公章)
年月日省妇科内镜专家组意见:
组长签字:
年月日省卫生行政主管部门审批意见:
(公章)
年月日
附件
受理编号:
具有四级妇科内镜手术能力
执业医师资格认定申请表
申请人:执业医师证:从事类别:宫腔镜腹腔镜所在单位:申请日期:年月日
广东省卫生厅制
填表说明
申请人员在填写申请书之前,应仔细阅读卫生部《妇科内镜诊疗技术管理规范》.
本表内容的填写应准确完整,字迹清晰,不得使用没有规定的符号,代码和缩写.
如是选择项,请在所选择项相应的(中打"(".
执业证号,执业类别,执业范围按照《执业医师证书》填写.
2016年数据填报2016年1月1日-11月30日的病例情况.
受理编号由省卫生厅填写.
请同时提交下列材料:
(一)申请人《执业医师证书》,技术职称证书复印件,
(二)至少2份本专业主任医师的推荐表,其中至少1名为外院医师.(见具有妇科内镜诊疗能力的执业医师推荐表)
(三)其他有关资料(对以上资料的补充说明)
八,本申请书一式1份,打印时请用A4复印纸,并于左侧装订成册,同时报电子文件1份.
姓名性别出生年月工作单位科室部门职务技术职称任职年限执业
范围从事妇科诊疗临床
诊疗工作年限从事妇科内镜
手术工作年限腹腔镜(年)
宫腔镜(年)申报四级妇科内镜诊疗技术:妇科腹腔镜诊疗□妇科宫腔镜诊疗□妇科腹腔镜手术近5年累计独立完成妇科腹腔镜手术病例数其中每年独立完成四级妇科腹腔镜手术例数0年0年年年年例例例例例妇科宫腔镜手术近5年累计独立完成妇科宫腔镜手术病例数其中每年独立完成四级妇科宫腔镜手术例数年0年年年年例例例例例5年内是否发生过二级以上与妇科内镜手术相关的负主要责任的医疗事故是□例,否□参加专业培训经历年度培训机构时间医疗机构初审意见:
(盖章)
年月日专家组审核意见:
同意予以认定(),参加卫生部培训()
组长签字:
年月日省级卫生行政部门意见:
(盖章)
年月日
具有四级妇科内镜手术能力执业医师推荐表
类别:腹腔镜宫腔镜
被推荐人姓名:单位:
科室:职称:
执业范围:执业医师证号:推荐人1姓名:单位:
科室:职称:
执业范围:执业医师证号:推荐意见
签名:日期:推荐人2姓名:单位:
科室:职称:
执业范围:执业医师证号:推荐意见
签名:日期:请推荐人附以下材料:
《执业医师证书》,技术职称证书复印件.
附件
广东省妇科内镜培训基地申请表
医院名称医院地址申报联系人联系是否为医院:是否完成各类妇科腹腔镜
手术例数(例/年)200其中腹腔镜子宫切除
手术例数(例/年)20020162016201620162016201620162016合计合计
完成各类妇科宫腔镜
手术例数(例/年)
完成各类妇科宫腔镜
手术例数(例/年)200其中宫腔镜电切
手术例数(例/年)20020162016201620162016201620162016合计合计医院床位总数:张,妇科床位数:张,ICU床位数:张.具有妇科内镜手术临床应用能力的执业医师人数:人姓名职务职称从事妇科内镜工作的年限
近3年在国内核心专业杂志或SCI期刊发表有关妇科内镜诊疗技术相关的学术论文总数:篇近3年出版妇科内镜诊疗技术相关的临床专着总数:部举办全国性与妇科内镜诊疗技术相关的专业学术会议情况:
承担国家级继续医学教育项目情况:
近3年为其他医院培养妇科内镜诊疗进修医师人数:人
200年:人20年:人20年:人20年:人20年:人申请医疗机构意见:
(盖章)
年月日推荐地市级卫生行政部门意见:
(盖章)
年月日省妇科内镜专家组意见:
组长签字:
年月日省卫生行政主管部门意见:
(盖章)
年月日
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