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广东省护士变更注册
申请审核表
姓名:张三
执业机构:深圳XX医院
行政区域:深圳市福田区
材料编号:
广东省卫生厅制
填表说明
(带﹡号为必填项目)
1.本表供护士申请变更注册时使用.
2.用钢笔或者签字笔填写,内容真实,完整,字迹清晰.
3.本表的第1,2,3,4项由申请人填写,第5,6项由有关医疗卫生机构填写,第7项由注册机关填写.
4.表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写.
5.申请人学历,填写护理或者助产专业的最高学历.
6.申请人健康状况,由本人填写健康状况:良好,一般或者有慢性病.
7.申请人工作类别,填写临床护理,护理行政管理,预防保健或者其他.
8.申请人现技术职称,填写护士,护师,主管护师,副主任护师,主任护师,未评定.
9.护理工作岗位包括:"在岗"或"不在岗"."在岗"类别:①在医疗卫生保健机构或社区卫生服务中心(站)从事护理工作,②在医学院,校从事护理专业教育,③在卫生行政主管部门从事护理行政管理.④在护理学术团体,护理中心从事护理学术交流及研究等工作的护士."不在岗"指在上述机构和部门以及其他机构和部门中从事非护理工作的护士.不在护理岗位的护士不得变更注册.
10."工作类别"项中:临床护理指在医疗卫生保健机构中从事护理工作的人员.护理行政管理指在医疗卫生保健机构护理部担任护士长以上行政职务或各级卫生行政主管部门从事护理管理人员.护理教育指高等医学院校或中等卫生/护士(理)学校专职从事护理教育人员.护理研究指专职从事护理研究人员.社区护理指在社区卫生服务中心(站),从事社区卫生服务的护理人员.其他指非上述人员.
中华人民共和国
护士变更注册申请审核表
填表前请认真阅读首页的填表说明(带﹡项均有说明).填报日期:XXXX年X月X日
1.申请人情况
正面免冠
白底彩色
2寸近照姓名﹡张三性别﹡女民族﹡汉族出生日期﹡19XX年XX月XX日国籍﹡中国号﹡4401XXXXXXXXXXXXXX最高学历﹡大专所学专业﹡护理毕业学校﹡XX大学学制三年毕业时间﹡20XX年XX月XX日学位﹡无健康状况﹡良好联系人﹡张三联系手机﹡150XXXXXXXXXXX通讯地址﹡深圳市XX区XX街道X号从事专科护理学习和工作的经历﹡:
XXXX年XX月XX日——XXXX年XX月XX日在XX学校学习
······
2.申请人原工作单位情况﹡
原工作单位名称深圳XX医院单位行政区划广东省(自治区/直辖市)深圳市地区(市)罗湖区县(区)邮政编码518XXX护理工作岗位病房技术职称护士工作类别临床护理职务无工作时间20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX日3.申请人拟工作单位情况﹡
拟工作单位名称深圳XX医院单位行政区划广东省(自治区/直辖市)深圳市地区(市)罗湖区县(区)邮政编码拟工作科室病房技术职称护士拟工作类别临床护理职务无4.申请人签名﹡张三
5.申请人原工作单位意见﹡
工作单位意见:
同意√不同意□
法定代表人签字(章)
李XX
单位盖章填写日期XXXX年X月X日6.申请人拟工作单位意见﹡
工作单位意见:
同意√不同意□
法定代表人签字(章)
李XX
单位盖章填写日期XXXX年X月X日7.注册机关意见﹡
准予变更注册□不准予变更注册□
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期年月日