急危重症护理学复习题

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军队医院感染管理质量考评细则(2016年版)

一、医院感染组织管理[60分]

考评内容分值考评办法评分方法1.成立医院感染管理委员会,院领导担任主任,并根据实际情况及时调整.10查阅医院感染管理委员会文件.未成立委员会的扣10分,院领导未担任主任的扣5分,不及时调整的扣3分2.建立会议制度,定期研究,协调和解决有关医院感染管理方面的问题5查阅会议记录,每年至少2次.少1次会议扣分3.制定医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价5查近2年年度工作计划及落实情况.无工作计划的扣2分

重点计划未落实的扣2分4.医院感染的规章制度10查阅有关资料:制度,相关部门,人员职责(见备注),查看落实情况.

管理制度和职责少1项扣2分

未及时更新每项扣1分

人员与制度不相符的,扣2分5.按规定设置医院感染管理科,配备专职人员.

100张床位以上的医院有医院感染管理科.

每250张床位配备至少1名专职人员.15查看感染管理科室及专职人员设置情况.100床以上医院无感染管理科室扣10分

专职人员配备不合标准的每少1人扣3分6.医院感染管理专项经费投入充足.10查看消毒,隔离,防护设施和用品等.投入严重不足的扣5～7.应急保障能力建设,有突发感染事件应急预案,定期组织培训和演练,应急物资储备齐全.5查阅应急预案与培训,演练方案和记录,现场查看应急物资储备地点.无应急预案的扣3分,无培训演练方案和记录扣2分,无应急物资储备的,扣2分二,医院感染管理科(或者专人员)[80分]

考评内容分值考评办法评分方法1.定期检查,指导临床科和相关单位防控工作,检查结果与医院质量综合考核挂钩.10查阅相关制度,检查考评记录.无检查制度扣5分,无检查记录扣5分

检查结果未与质量综合考核挂钩扣5分2.全院综合性监测时间不少于2年目标性监测6个月患率调查每年至少一次.查阅监测资料.未开展过综合性监测3.有医院感染漏报率调查,调查样本应不少于年监测人数的10%,漏报率低于10%.5查感染管理科资料和10份出院病历.无漏报调查的扣5分,漏报率超标扣2分

调查样本不足的扣2分4.消毒,灭菌效果监测:合格率达到100%.消毒物品每季度检测,灭菌物品每月检测.血液透析用水每月检测.使用中的化学消毒灭菌剂监测.紫外线日常监测,灯管照射强度监测和生物监测.每月重点科室空气,物表消毒效果监测,每季重点科室医务人员手消毒效果监测.10查阅感染管理科存档的汇总资料.

现场询问专职人员监测方法.

项目每少1项扣5分

监测频率少1次扣2分

监测方法错误的扣2分

合格率不达标的扣2分5.定期进行监测资料的总结,分析和反馈,提出措施并指导实施向医院感染管理委员会或者报告6.对传染病的医院感染控制提供指导传染病传染病7.有医院感染暴发报告和处置预案.发生流行和暴发,按规定的时限和程序报告,并正确处理.3查阅相关记录.

现场询问.无预案扣3分

报告时限和程序回答不正确扣2分8.对本医院的建筑设计,重点科室建设的基本标准,基本设施和工作流程进行审查并提出意见9.指导医务人员职业卫生安全防护查阅相关制度,操作规程.

查近2年医院感染管理科或预防保健科登记,医务人员检验结果等.无相关制度和操作规程,每项扣2分

无登记记录和追踪记录,每期扣2分

无原因分析及改进措施,扣2分.10.有完善的手卫生规章制度,定期对临床科室进行指导和督查.5查阅感染管理科资料.无制度扣3分

无督查记录扣2分11.医院感染管理培训:感染管理科主任每年至少参加一次全军或全国培训或学术活动.专职人员培训每年不少于15学时,有岗位培训证书(工作满1年的).有全院教育培训考核方案及实施记录.全院性培训每年至少2次,在职培训,每人每年不少于4学时.岗前培训不少于3学时.7查阅培训记录资料.

查阅学分证明,培训证书.

抽考专职人员和各类人员基础知识.科主任和专职人员每人每项不达标扣1分

每人次考核成绩不合格扣1分

未组织全院培训扣2分,培训人数少于80%扣1分,无岗前培训扣2分,岗前培训学时不足扣2分,在职培训学时不足扣2分12.参与抗菌药物临床应用的管理工作13.对消械和一次性使用医疗器械,器具的相关证明进行审核,三,临床科室基本要求[50分]

考评内容分值考评办法评分方法1.科室有感染管理防控小组,发现医院感染和传染病病例及时填卡,报告.5查阅科室相关记录.

现场查看及询问.无防控小组扣3分,不知报告途径扣1分

医生不知诊断标准或填报卡每人扣1分2.感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单间隔离,感染病人的引流液,体液等消毒后排放,每日对物体表面和地面进行消毒.5现场查看及提问.医生护士不了解感染病人隔离基本原则的,每人扣1分

现场查出隔离措施不符合规定的,扣2分3.骨髓移植病房,器官移植病房,烧伤病房,血液病房等病房设置及防控措施达到保护性隔离要求.骨髓移植病房应为百级洁净病房.3现场查看.未达到保护性隔离要求的,扣1～4.严格病区管理和基本操作,病人被服每周更换,血液等污染后及时更换.不在病区内清点污染被服.病人出院,转科或死亡后,床单位终末消毒.病室定时通风换气,必要时空气消毒.采用湿式方法进行保洁,保洁用具分区使用,用后清洗消毒,干燥备用.探视管理符合规定.5现场查看或提问.每项不合格扣2分5.雾化器及面罩管路,氧气湿化瓶及管路,呼吸机管路,负压吸引瓶,喉镜,开口器,舌钳,呼吸囊,气管插管导丝,便器等复用器械和用品使用后消毒或灭菌,方法正确.胃管,尿管,引流袋按规定时间更换,有标识.5现场查看.每项不合格扣2分6.治疗室,换药室,注射室:分区明确,标志清楚.无菌物品,液体管理使用符合无菌原则,不使用开启式储槽储存无菌物品,无菌干罐开启后在规定时间内使用.碘酒,乙醇密封保存,定期更换,容器定期灭菌.换药等操作符合无菌操作规定.进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂.每日进行清洁,消毒,地面湿式清扫.5现场查看.每项不合格扣2分7.使用中的消毒,灭菌剂的有效浓度监测符合规定.紫外线灯日常监测符合规定.3现场查看,测试浓度.

查阅监测记录,询问监测方法.未监测扣3分,监测不符合规定扣2分

浓度不符扣3分,监测方法错误扣2分8.一次性无菌医疗用品存放,使用符合规定.3现场检查,查阅记录.重复使用扣3分,存放不符合规定扣2分9.医务人员标准预防,职业卫生防护等知识掌握和落实情况,科室防护用品储备情况.

5现场提问"标准预防"概念,血源性职业暴露的应急处理方法和报告程序.查看防护用品使用,储备.不能正确回答或不会使用每人扣1分,

防护不到位或使用不正确每人扣1分

无防护用品扣2分,防护用品不合格扣1分10.手卫生:设施,设备齐备,重点科室安装非手触式水龙头开关(流动水),洗手液(或肥皂),干手用品,手卫生标识.干手方法正确.配备速干手消毒剂.医务人员严格执行手卫生规范,依从性高,时机,方法正确.正确使用手套.8检查5～10处设施,设备.

核查一个季度洗手液与手消毒剂的领用情况.现场检查医务人员手卫生的操作,询问手卫生知识掌握情况.洗手设施不符合规定每处扣2分

未配备手消毒剂扣2分,洗手液与手消毒剂消耗量与需要量严重不符扣2分

未按规范洗手(或手消毒)或不脱手套接触多位病人每人扣2分.

一名医务人员不熟悉手卫生知识扣1分11.每季度对各类洁净病房的主要性能进行监测,并开展日常维护工作.3查阅相关监测,维护记录.

达不到要求扣3分12.医疗废物管理符合规定.详见第十八项.四,门诊,急诊科[40分]

考评内容分值考评办法评分方法1.达到临床科室基本要求.详见第三项.2.急诊科,儿科门诊,感染性疾病科门诊(发热门诊)应与普通门诊分开,自成体系.5现场查看或询问.布局不符合要求的,每项扣2分3.急诊科室应设单独出入口,预检分诊,诊查室,隔离诊查室,抢救室,治疗室,观察室等.现场查看或询问.设置不符合要求的,每项扣2分4.各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施或配备速干手消毒剂.现场查看或询问.洗手设施不符合要求,扣3分

洗手用品不符合要求,扣2分5.急诊抢救室及平车,轮椅,诊察床等每日定时消毒,遇有血液,体液污染时应及时消毒处理.5现场查看或询问.不符合要求的,每项扣2分6.急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用,一用一消毒或灭菌.5现场查看或询问.不符合要求的,每项扣2分7.建立预检分诊制度,发现传染病人或疑似传染病者,应到指定感染性疾病科门诊(发热门诊)诊治,并及时采取隔离措施现场查看或询问.无预检分诊制度扣3分

就诊流程,区域不符合要求,每项扣2分

消毒隔离和报告不符合要求,每项扣2分8.感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室,呼吸道(发热)疾病患者候诊区诊室,治疗室,隔离观察室,检验室,放射室,药房或药柜,卫生间医院应设置处置室和抢救室.五,感染性疾病科(传染科)[60分]

考评内容分值考评办法评分方法1.达到临床科室基本要求.详见第三项.2.建立各项规章制度,人员职责,工作流程和病人就诊流程.10查阅相关资料,无相关资料每项扣3分3.感染性疾病科病区设在相对独立区域,设单独入,出口入,出院处理室.分为清洁区,潜在污染区和污染区,设立两通道和三区之间的缓冲间.各区之间界线清楚,标识明显.不同种类传染病患者应分室安置.疑似患者应单独安置.同种疾病患者可安置于一室,每间病室床间距.病室内应有良好的通风设施.各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池.通风设施水洗六,产房,母婴同室病房及新生儿病室[80分]

考评内容分值考评办法评分方法达到临床科室基本要求.详见第三项.(一)产房201.布局,流程合理,分区标志明确.4现场查看.布局不合理扣3分2.分娩室内产床数量和使用面积符合规定,墙壁,天花板,地面表面光滑,便于清洁和消毒.4现场查看.产床设置不符合规定扣2分

室内环境不符合要求每项扣2分3.刷手间水龙头采用非手触式.手刷,擦手毛巾一人一用一灭菌,按外科手消毒法操作.4现场查看.洗手设施物品不符合要求的,每项扣2分

洗手和手消毒方法不正确的,每人扣2分4.根据标准预防的原则和疾病的传播途径,采取正确的的隔离措施.孕妇产前须做抗-HIV,抗-HCV,HBsAg等检测查看产房或产科病历未检测扣分1.产妇床和婴儿床使用面积符合规定.3现场查看和询问.使用面积不符合要求扣3分2.母婴一方有感染性疾病时,应及时与正常母婴隔离.产妇在传染病急性期,应暂停哺乳.3现场查看和询问.不符合要求扣2～3.产妇哺乳前应洗手,清洁.3现场询问.不符合要求的,每人扣1分4.哺乳用具,婴儿眼药水,扑粉,油膏,沐浴液,浴巾,治疗用品等,一婴一用,能消毒的一用一消毒.隔离婴儿用具单独使用,清洗消毒.6现场查看和询问.

未按规定消毒的,每项扣3分

消毒方法不符合要求的,每项扣2分5.医院感染暴发,流行时,严格执行隔离要求.2现场查看和询问.不符合要求扣2分6.患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员,暂停与婴儿接触.2

现场查看和询问.不符合要求扣2分7.严格探视制度,探视者着清洁服装,洗手后方可接触婴儿.感染性疾病流行期间,禁止探视.3现场查看～8.母婴出院后,其床单位,保温箱等用品,用具应彻底清洁,消毒.3现场查看～(三)新生儿病室351.新生儿病室分医疗区包括普通病室,隔离病室和治疗室等.辅助区包括清洗消毒间,接待室,配奶间,新生儿洗澡间(区)等.新生儿病室.现场查看～地面和物体表面进行清洁或消毒.保持空气清新与流通,有条件者可使用空气净化设施设备.开展必要的环境卫生学监测房间内至少设置1套非手触式洗手设施,干手设施或物品.感染新生儿进行病原学检测,采取措施.患有感染性疾病,多重耐药菌感染的新生儿采取隔离措施并作标识.病原学检测人员进入工作区要换工作服,鞋.严格限制非工作人员进入,患感染性疾病者严禁入室.诊疗过程中实施标准预防无菌操作技术.操作以先早产儿后足月儿,先非感染性患儿后感染性患儿的进行.特殊或不明原因感染患儿,实施单间隔离,专人护理,并采取措施.物品优选一次性,物品必须专人专用专消毒,不得交叉使用.洗澡间固定专用隔离洗婴设施.1.达到临床科室基本要求.详见第三项.2.布局流程合理.分为医疗区域,医疗辅助区域,污物处理区域和医务人员生活区域等相对独立的区域.保持环境整洁,空气清新.10现场查看和询问.布局不符合要求,每项扣3分

环境和空气不符合要求,每项扣2分3.床位使用面积和床间距符合规定,每个病区最少设1个单间隔离病房.5现场查看和询问.面积不符合要求,扣2分

无隔离病房的,扣3分4.感染病人与非感染病人分开安置.易感病人有保护性隔离措施.感染患者实施相应隔离措施,对多重耐药菌感染病人执行严格的接触隔离措施,隔离标识清楚.10查看病人安置,隔离措施与标识

询问3～5名医务人员多重耐药菌筛检和隔离制度.病人安置不符合要求扣3分

隔离措施不当扣2分,

回答不确切每人扣1分

隔离措施不符合要求,每人扣3分5.每床配备听诊器,手电筒等,用后及时消毒.5现场查看.配备不符合要求,每床扣1分6.每床配备速干手消毒剂.5现场查看.配备不符合要求,每床扣1分7.配备和正确使用隔离防护用品,按规定着装.10现场查看和询问.

查看防护用品.不掌握防护知识的,每人次扣2分

防护用品使用不正确的,每人次扣1分8.严格限制探视,确需探视的,应穿隔离衣,鞋套,戴帽子和口罩,严格手卫生.5

现场查看和询问.探视不符合要求的,每人次扣2分9.呼吸机相关肺炎预防控制措施:人工气

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查阅病历医嘱.

现场查看和询问操作要点.

患者体位不符合要求,每人扣1分

操作不符合要求,每人扣2分

消毒方法不正确,每项扣2分

监测不符合要求,扣2分10.留置导尿相关感染预防控制措施:正确固定导尿管,引流通畅,无逆流,采用连续密闭引流.不常规使用抗菌药物膀胱冲洗.集尿袋低于膀胱水平,不接触地面.会阴部清洁干燥.留置尿管超过7d进行细菌检测.出现无法用药物控制的泌尿道感染尽早拔导尿管.开展留置导尿相关感染的监测,分析与反馈.10查阅相应措施方案.

查阅病历医嘱.

现场查看和询问操作要点..

操作不符合要求的,每项扣2分

监测不符合要求,扣2分11.血管相关性感染预防控制措施:严格无菌技术操作,按手术铺巾.及时评估静脉导管插管必要性.保持插管部位及三通清洁,定时消毒,有污染时及时更换覆贴.开展导管相关感染的监测,分析与反馈.10查阅相应措施方案.

查阅病历医嘱.

现场查看和询问操作要点.操作不符合无菌要求的,每项扣2分

未评估插管必要性扣2分

未定时消毒,每项扣2分

监测不符合要求,扣2分

八,手术室及手术部位感染防控[90分]

考评内容分值考评办法评分方法(一)普通手术室601.建立规章制度,工作流程,操作规范.7查阅资料.不符合要求的,每项扣2分2.布局合理,分区明确,标识清楚.分别设有工作人员和患者出入通道,物流洁污分开,流向合理.5现场查看和询问.布局和分区不符合要求的,每项扣2分3.设无菌手术间,一般手术间,隔离手术间,每一手术间设置一张手术台.5现场查看.手术间和手术台设置不符合要求,每项扣2分4.普通手术室环境应符国家标准.每月对空气,物体表面进行消毒效果监测.5现场查看和询问.

查阅相关记录.环境不符合要求的,每项扣2分

监测不符合要求的,每项扣2分5.手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求.定期对手术人员的手监测.5查看手卫生设施,抽查2名医务人员外科手消毒,查阅监测记录.设施不符合要求扣3分,操作不规范每人次扣2分,未监测或无记录,扣3分6.正确使用防护用品.5现场查看和询问.不符合要求的,每项扣2分7.每日手术前,连台手术之间,当天手术全部完毕后,对手术间及时进行清洁消毒处理.5现场查看和询问.清洁消毒不符合要求的,每项扣2分8.无菌手术器械,器具及物品达到规范要求.5现场查看2个手术包.不符合要求的,每项扣2分9.接送病人平车保持清洁,铺单一人一换.3现场查看和询问.不符合要求的,每人次扣1分10.严格控制进入手术室人员数.手术室门保持关闭～～～使进行,无菌原则.管理要求重复使用的诊疗器械,器具和物品集中回收清洗,消毒,灭菌和供应.建立岗位职责,操作规程,消毒隔离,质量管理,监测,设备管理,器械管理及职业防护等制度和突发事件应急预案.建立与相关科室联系制度工作人员应当接受岗位培训,正确掌握知识与技能建筑布局工作区域划分应遵循物品由污到洁,不交叉,不逆流原则.空气流向由洁到污去污区相对负压,灭菌区相对正压.气流污物回收器具,分类台,手工清洗池,压力水,压力,超声清洗装置,干燥设备及相应清洗用品等设备,设施宜配备机械清洗消毒设备.包装材料有使用次数的记录.6.诊疗器械,器具和物品处理基本原则清洗,消毒灭菌遵循标准预防原则通常先清洗后消毒.首选物理消毒或灭菌方法.不同区域人员防护着装要求7.诊疗器械,器具和物品处理操作流程回收重复使用与一次性使用分开放置重复使用的封闭容器集中回收污染的双层封闭包装标明感染名称单独回收.在诊疗场所清点污染物品采用封闭方式回收回收工具每次用后清洗消毒,干燥备在诊疗场所清点污染物品回收工具清洗消毒分类在去污区进行清点,核查.～清洗冲洗,洗涤,漂洗,终末漂洗步骤.～消毒.～干燥首选干燥设备不使用自然干燥法.～器械检查保养每件物品进行检查不合格重新处理不使用非水溶性产品润滑剂.～包装器械与敷料分室包装.灭菌包重量体积开放式的储槽不用于灭菌物品包装.纺织品包装材料一用一清洗.手术器械闭合式包装.设有指示物.灭菌物品包装的标识具有追溯性.灭菌压力蒸汽灭菌每天运行前进行安全检查灭菌物品装载操作卸载每批次确认灭菌过程合格.储存灭菌物品分类存.一次性无菌物品去除外包装后存放无菌物品区.储存架柜物品放置固定位置,设置标识.消毒物品干燥,包装后专架存放.有效期储存无菌物品发放遵循先进先出的原则.植入物在生物监测合格后发放.发放记录应具有可追溯性被朊毒体,气性坏疽及突发原因不明传染病病原体污染的物品处理流程监测专人负责质量监测对消毒剂监测材料等质量检查对进行日常清洁和检查定期抽查清洗消毒灭菌质量.监测记录质量控制过程建立清洗,消毒,灭菌操作过程日常监测和定期监测记录.记录可追溯,清洗,消毒记录保存≥6个月,灭菌记录保≥3年.持续质量改进,灭菌物品召回制度.2.有医院感染预防与控制制度并落实.5查阅相关制度和方案.制度不全,每项扣2分3.布局合理,口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗,消毒区域分开,单独设置清洗,消毒室.10现场查看和询问.布局不符合要求,每项扣3分4.口腔诊疗器械消毒符合清洗,器械维护与保养,消毒,灭菌,贮存程序和要求.诊疗器械清洗及时,消毒或灭菌效果达到相关规范要求.30现场查看和询问.

查看监测记录.工作程序不符合要求的,每项扣2分

需要灭菌的未灭菌,每项扣3分

器械未用清洗剂和超声清洗扣3分

无监测记录的,扣5分5.防护用品的种类和数量符合要求,使用正确.医生应配备和正确使用口罩,眼罩和手套.

清洗人员加穿防渗透围裙.10现场查看医护人员防护情况.防护用品不足的,扣3分

个人防护不到位的,每人扣2分6.口腔拍片过程中有预防交叉感染的措施.5现场查看和询问.无相关措施的,扣2～十一,内镜室[60分]

考评内容分值考评办法评分方法1.达到临床科室基本要求.详见第三项.2.医院感染控制与管理的规章制度并落实.5查阅相关制度和方案.制度不全,每项扣3分3.医务人员接受内镜清洗消毒等相关知识培训,并遵循有关规章制度.3询问1名医师,1名护士.未经培训的,每人扣2分

回答不正确的,每人扣1分4.建筑布局合理,功能分区明确,设候诊室(区),诊疗室,清洗消毒室,内镜贮藏室等,诊疗单位面积达标.清洗消毒与诊疗分室进行,通风良好.不同部位内镜诊疗分室进行,上,下消化道诊疗不能分室的分时段进行.不同部位内镜清洗消毒设备分开.灭菌内镜诊疗在达到手术标准区域进行,按照手术区域要求管理.10现场查看和询问.布局不符合要求,每项扣2分

面积不达标扣2分

其他不符合要求,每项扣2分5.内镜储存于专用洁净柜或镜房内,每周清洁消毒一次.灭菌后的内镜及附件按无菌物品储存.3现场查看和询问.储存不符合要求,每项扣2分6.配置内镜及附件数量与病人数量相适应.5查阅内镜及附件数量与接诊人数.数量不够的,扣2～2.分区合理,标识清楚,工作区域分为普通病人,隔离病人透析治疗区(间),水处理间,候诊区,接诊区,储存室,污物处理区,透析器复用的,应当设置复用间.5现场查看布局和分区.

布局不合理的,每处扣2分3.定期开展环境卫生学监测.透析治疗区(间)达到Ⅲ类环境.3查记录不符合要求,每项扣2分4.床单,被套,枕套等一人一用一更换.3查看或询问未更换的,每项扣2分5.医务人员进入治疗区穿工作服,换工作鞋.复用透析器清洗消毒人员戴手套,围裙,面罩,护目镜.4现场查看着装不符合要求,每项扣2分6.初次透析患者进行乙肝,丙肝,梅毒,艾滋病感染检查,每半年复查1次.发现感染病例或其他传染病及时报告相关部门.5查病历和透析记录.

未做检查,每项扣2分

未及时报告的扣3分7.隔离透析治疗区(间)用品和工作人员相对固定.不同感染者应在各自隔离区(间)进行专机透析.HIV阳性者到指定医院透析.急诊病人专机透析.5现场查看或询问不符合隔离要求,每项扣2分8.每次透析结束后,当对透析机等设备设施表面进行擦拭消毒.3现场查看或询问消毒不符合要求,每项扣2分9.每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒.

透析时如发生破膜,传感器渗漏,在透析结束时应对机器立即消毒.5现场查看或询问消毒不符合要求,每项扣2分10.每日对水处理设备进行维护与保养,并记录,每次消毒后测定消毒剂的残余浓度.5查记录不符合要求,每项扣2分11.透析用水细菌培养每月至少1次,细菌数

<,200cfu/ml,在反渗水输水管路末端采样.每台透析机每年至少检测1次.4查监测12.内毒素检测至少每3个月1次,内毒素

<,2EU/ml,每台透析机每年至少检测1次.3查监测检测不符合要求,每项扣2分13.严格执行透析器复用规定:一次性空心纤维透析器不得重复使用.复用透析器和滤器的使用,执行国家规范,有注册证,生产许可证,并明确标明可复用.复用只限同一患者自己使用.复用次数严格按规范和产品说明.透析器管路不能复用.经血传播传染病患者使用的透析器不能复用.15查阅相关资料.

现场查看并询问相关人员.一次性使用的复用扣10分

重复使用的不符合要求,每项扣2分

十三,输血科(血库)[30分]

考评内容分值考评办法评分方法1.布局合理,分清洁区,半清洁区和污染区.5现场查看或询问.布局不符合要求,每项扣2分2.工作区环境要求:采集患者自体血,储存,发放血液应分室在Ⅱ类环境中进行,血浆置换术环境应在Ⅱ类环境中进行,并配备相应的隔离措施.5现场查看.工作区环境不符合要求,每项扣2分3.储血冰箱应专用于储存血液及血液成份,定期清洁和消毒,防止污染.每月对冰箱的内壁进行生物学监测,不得检出致病性微生物.5查阅监测记录.储血冰箱不符合要求,每项扣2分

监测不符合要求,每项扣2分4.感染病人自体采集的血液隔离储存,并明显标志.5现场查看.不符合要求,每项扣2分5.接触血液必须戴手套,脱手套后洗手.一旦发生体表污染或锐器刺伤,应及时处理,报告.5现场查看或询问.不符合要求,每项扣2分6.废弃的废血,废弃血袋和血液污染物必须分类收集,并进行无害化处理.5现场查看或询问.不符合要求,每项扣2分

十四,检验科及临床实验室[30分]

考评内容分值考评办法评分方法1.建立并落实院感管理,个人防护和生物安全管理制度.有标本采集,运送,交接,处理和保存要求及生物安全制度.有突发事件处理预案.5检查制度,具体要求和处理记录.

查阅预案,措施,询问医务人员知晓情况.制度不全,每项扣2分

无预案扣2分2.临床微生物室/实验室入口处有生物危险标志,限制无关人员进入.每个工作区设有流动水洗手设施,手消毒用品,并有眼睛冲洗装置.4现场查看.

无标志扣2分,未控制人员进入扣2分

洗手,手消毒和眼睛冲洗装置每项扣2分3.工作人员做好个人防护,脱手套后立即洗手.3现场查看.不符合要求,每项扣2分4.微生物实验室配备生物安全柜,安置位置符合要求,对病人原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作,应在生物安全柜中进行.4现场查看.无生物安全柜,扣3分

操作不符合要求,每项扣2分5.严格执行无菌技术操作规程.3现场查看.不符合要求,每项扣2分6.报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放.2现场查看.不符合要求,每项扣2分7.保持室内清洁,每天对操作台,物表及地面保洁,湿式清扫,污染时立即消毒,清洗.有预防虫媒进入实验室措施.3现场查看.不符合要求,每项扣2分

8.菌种保存符合有关规定,有专人管理.3现场查看.菌种保存不符合要求,每项扣2分9.医疗废物管理符合规定,使用利器盒,不随意丢弃,废弃的病原体的培养基,标本和菌种,毒种保存液等就地灭菌处理,密闭转运,处置.3现场查看医疗废物管理情况.

查看微生物室细菌培养物是否灭菌.医疗废物处理不符合要求,每项扣2分十五,营养室[25分]

考评内容分值考评办法评分方法1.布局合理,设专用通道和出入口,有消毒,更衣,盥洗,休息,办公,通风,冷藏,防腐,防尘,防蝇,防虫,防鼠,洗涤,污水排放和废弃物存放等设施.操作间,厨房进出口,厕所等设洗手装置.炊事员住宿与营养室分开.5现场查看.布局不符合要求,每项扣2分

设施不全,每项扣2分2.工作人员上岗前应进行有关知识培训,考核合格后方可上岗,每年还应培训2次.3现场查看并询问.

查阅培训,考核资料.未培训,考核,每项扣2分3.炊事人员符合个人卫生要求,有健康证和健康登记,定期对人员进行健康检查.3现场查看健康证和登记,询问.个人卫生不符合要求,每项扣2分

无健康证每人扣1分4.进入厨房及操作间应按规定着装整齐,洗手,不得穿工作服离开工作区.2现场查看并询问.不符合要求扣2分5.不得采购,保存,使用腐烂变质过期的原料.2现场查看并询问.不符合要求扣2分6.制定饮食操作及消毒程序,保证食品不遭受污染,实施生熟食物隔离,成品与半成品食物隔离,食物与天然水隔离

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考评内容分值考评办法评分方法1.布局合理,明确划分污染区和清洁区.物流由污到洁强制通过,不得逆流.各区保持良好通风和清洁,湿式清洁.5现场查看并询问.布局不符合要求,每项扣2分

通风和保洁不符合要求,每项扣2分2.接送衣被应专车,专线运输,运送车辆洁污分开,不得交叉使用,每日清洁消毒.接传染病及特殊感染,烧伤等有明显污染的衣物应用专门的污物袋封闭运输,运后应立即消毒车辆.5现场查看并询问.运送不符合要求,每项扣2分

车辆消毒送不符合要求,每项扣2分3.严格执行分类清洗制度.被血液,体液污染的衣物应单独消毒,清洗.消毒方法正确.具有或疑有传染性污染的衣物先消毒后清洗.5现场查看并询问.分类清洗不符合要求,每项扣2分

污染消毒方法不正确,每项扣2分4.清洁被服专区专柜存放.5现场查看.不符合要求,每项扣2分5.做好个人防护,清洗,消毒时应按规定着装,接触污物后必须洗手,做好个人卫生,污染区的工作服应每日更换.5现场查看并询问.防护不符合要求,每项扣2分

十七,抗菌药物使用[40分]

考评内容分值考评办法评分方法1.定期召开药事管理委员会会议,感染管理专职人员参加.3查阅会议记录.不符合要求,每项扣2分2.制定抗菌药物临床合理应用制度及实施细则,并纳入医疗质量和综合目标管理考核体系.3查阅相关资料.制度不全,每项扣2分

未纳入考核扣2分3.有分级管理制度并落实,各级医生有处方权限.5查阅相关资料.无制度扣3分,无分类目录扣2分4.药剂科,医务部门,感染管理科定期抽查,分析应用情况,提出改进措施并及时反馈.5查阅相关资料.未定期抽查扣3分

未及时反馈扣2分5.建立抗菌药物临床应用预警机制3查阅相关资料.未建立预警机制的,扣3分6.制定并落实围术期预防应用制度.有各类手术预防选药种类及方法.严格控制氟喹诺酮类药物的经验性治疗和外科围手术期预防用药,Ⅰ类切口手术一般不预防用药,确需使用时方法和时机正确.6抽取1-2个科室Ⅰ类手术术后时间超过4天的3份病历.用药不符合规范的,每例扣1分

没有围术期用药制度的,扣2分7.发现医院感染病例及时做病原学检验及药敏试验,病原学送检率大于80%.治疗性应用"限制使用"与"特殊使用"类药物前,应先进行细菌或真菌培养和药敏试验.8抽取5份住院病历中,了解用药前或开始用药后48小时内是否采集标本做微生物检验.发现未送检的,每例扣1分8.对常见感染病原体及其耐药性进行监测,定期总结,分析,并向医务部和医护人员公布.感染管理科开展对多重耐药菌十八,医疗废物管理[40分]

考评内容分值考评办法评分方法1.制订医疗废物管理规章制度,工作流程和职责5查阅资料制度不全,每项扣2分2.有医疗废物流失,泄漏,扩散等应急方案.3查阅资料无应急方案扣3分3.医疗废物管理:分类正确不混放,有分类,收集方法的示意图或文字说明.正确使用专用包装袋和锐器盒,标明产生科室,时间,类别等.感染性废物污染时,被污染处进行消毒处理或者增加一层包装.医院环境受到感染性废物污染时,应及时对污染处进行消毒处理,感染性废物采用双层包装.医疗废物交接有登记.12现场查看或询问.

查阅交接记录.

现场检查1～2个病区分类,锐器处理情况.不符合要求,每项扣2分4.暂存地要求:有专人管理,规章制度,工作程序及应急处理措施"危险废物经营许可资质",《危险废物转移联单(医疗废物专用)》每月一张,保存时间为5年《医疗废物运送登记卡》一车一卡5.处置要求:当地有医疗废物集中处置单位的,交集中处置单位处置,当地无集中处置单位的,进行无害化处理.5现场查看处置不符合要求,每项扣3分6.100张床位以上医院有污水处理设施,污水排放符合国家标准.5现场查看处理不符合要求,每项扣2分备注:

1.总后勤部《军队医院感染管理规定》〔2003〕后字第5号

2.总后勤部《军队医疗机构医疗废物管理办法》〔2004〕后字第14号

3.总后卫生部《关于组织实施军队医院感染暴发报告及处置工作的通知》卫医疗〔2016〕121号

4.总后卫生部《军队消毒管理办法》〔2003〕卫防字第4号

5.《军队医院感染管理技术规范》(WSB46-2001)

6.卫生部《消毒技术规范(2002年版)》

7.卫生部《消毒管理办法》卫生部第27号令(2002年)

8.卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》卫医发〔2004〕100号

9.卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则(试行)》卫医发〔2004〕108号

10.《血源性病原体职业接触防护导则》(GBZ/T213-2016)

11.卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》卫医发〔2005〕73号

12.卫生部《医院感染管理办法》卫生部第48号令(2002年)

13.医院消毒供应中心三个规范(WS310-2016)

14.《医院隔离技术规范》(WS/T311-2016)

15.《医院感染监测规范》(WS/T312-2016)

16.《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2016)

17.卫生部《医院重症医学科建设与管理指南(试行)》卫医发〔2016〕23号

18.卫生部《医院手术部(室)管理规范(试行)》卫医发〔2016〕90号

19.卫生部《医院新生儿病室建设与管理指南(试行)》卫医发〔2016〕123号

20.卫生部《血液净化标准操作规程(2016版)》卫医管发〔2016〕15号

21.卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发〔2016〕35号

22.其他相关法规,文件

二、医院常用制度

1.医院感染管理相关部门及人员职责

2.医院感染知识培训制度

3.医院感染监测制度

4.医院感染暴发报告及处置管理制度

5.重点部门医院感染管理制度

6.消毒隔离制度

7.医务人员手卫生制度

8.消械,一次性使用医疗用品管理制度

9.抗菌药物临床应用管理制度

10.医务人员职业卫生防护制度

11.医疗废物管理制度

12.传染病和突发公卫事件应急预案

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