医疗机构校验申请书,医疗机构校验申请书

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医疗机构分类登记审检书

机构名称

设置单位(人)

法定代表人

(主要负责人)

登记号

(医疗机构代码)

申请日期

中华人民共和国卫生部制

医疗机构分类登记审批表

编号:

一,医疗机构名称二,执业许可证登记号三,法定代表人(主要负责人)四,服务对象社会□内部□境外人员□社会+境外人员□五,设置单位(注①)六,申明性质非营利性(政府办)□非营利性(非政府办)□营利性□七,注册资金总额,投资渠道来源和性质(注②)八,收支结余的使用去向或盈余分配方式.九,其他需要说明的情况.

十,申请单位签章

单位法定代理人或主要负责人(签名):

日期:

单位(盖章):

-------以上内容由申请单位填写,以下内容由被申请机关填写------十一,设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见十二,执业登记的卫生行政部门审核意见十三,备注填表说明:注①:指政府机关,事业单位,企业,社会团体和其他社会组织及个人,注②:投资渠道来源指政府机关,事业单位,企业,社会团体和其他社会组织及个人.资金性质指财政投入,法人和个人投资,社会捐赠,贷款.

附表5

医疗机构申请执业登记注册书

设置单位(人)

组建负责人

登记号

(医疗机构代码)

申请日期

批准文号

中华人民共和国卫生部制

附表5-1-1

填表说明

1,此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用.

2,医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写.

3,附表5-2隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个.

4,附表5-2所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的,只能填一个.

5,附表5-2服务对象:填写要求同4.

6,附表5-2法定代理人:医疗机构拥有法人地位者,只填定其法定代理人的姓名,医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况.

7,附表5-3在诊疗科目代码前的口内用划"∨"方式填报.

8,附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目,未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明"门诊"字样.

9,附表5-3只展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写"骨科"并于备注栏注明"颈椎病专科".

10,附表5-4在每项空格中填写相应项目的人数.

11,附表5-4-1职工总数:按支付工资的职工(固定工,合同工)统计.包括医院等卫生机构中的幼儿园,托儿所,药厂等附属机构的职工.不包括临时工,计划外用工,离退休人员,也不包括独立核算,自负盈亏的服务公司的职工."职工总数"应为"卫生技术人员数","其他技术人员数"和"行政后勤人员数"之和.

12,附表5-4-1人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分.医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入"行政后勤人员"中.

13,附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为"中医医生","西医医生","中药人员","西药人员","检验人员","护理人员","放射技术人员","口腔技术人员"及"其他卫技人员"之和.附表5-4-1第一行"其他技术人员"与"行政后勤人员"之和应大于等于附表5-4-2"管理人员","工程技术人员","财会人员"及"其他人员"之和.

14.附表5-4-1具有医疗,教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写"研究人员","教学人员"中相应项目."其他中医"指尚未评定技术职称的中医."其他初级卫生技术人员"包括防疫员,检疫员,消毒员,牙科技术员,理疗,放射线技术员,营养员,妇幼保健员,接生员等初级卫生技术人员和中医学徒.

15.附表5-4-2管理人员,医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入"管理人员"的各项中,财会人员除外.

16.附表5-4其他人员,指原在大专院校,中专学过数学,物理,化学等非卫生专业,现从事科研,教学,医疗器械修配,卫生宣传等技术工作人员,不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员.

17.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗,作业治疗,言语治疗,物理因子治疗和传统康复治疗的人员.

18.附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写.

19.附表5-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写.

20.附表5-6出院人数,指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇,住院经检查无病出院,未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.

21.附表5-6平均开放病床数,以及实际开放总床日数"被本年日历日数(365天或366天)除所得的商数.

22.附表5-6实际占用的总床日数,指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和.包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为"实际占用总床日数"一天进行统计,同时亦应统计"出元者占用总床日数"一天,入院及出院人数各一人.

23.附表5-6实际开放总床日数,指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故(如消毒,小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建,大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.

24.附表5-6出院者占用总床日数,指出院者(包括正常分娩,未产出院,住院检查无病出院,未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和.

25.附表5-6出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数/出院人数

26.附表5-6床位周转次数计算公式:出院人数/平均开放病床数

27.附表5-6床位使用率计算公式:实际占用总床日数/实际开放总床日数

28.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括:挂号费,药费,检查治疗费等门诊收入.

29.附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:

上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括:床位费,药费,手术费,检查费等费用.

30.附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

平均每一出院者住院医疗费(元)/住院者平均住院日

附表5-2医疗机构简况

医疗机构名称开业日期登记号(医疗机构代码)所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他(6)股份制(7)股份合作制()隶属关系(1)属(2)省,自治区,直辖市属(3)直辖市区,省辖市,地区(盟)属

(4)省辖市区,地辖市区,地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属

(8)村属(9)其他()主管单位名称服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员()医疗机构地址传真邮政编码法定代表人姓名性别主要负责人姓名性别出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地

面积平方米建筑

面积平方米建筑面积中

业务用房面积平方米资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式□门诊□急诊□住院□家庭□巡诊□其他床位数牙科诊椅数备注

附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在代码前划"√"

代码诊疗科目

01.预防保健科

02.全科医疗科

03.内科03.01呼吸内科专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业03.04心血管内科专业03.05血液内科专业03.06肾病学专业03.07内分泌专业03.08免疫学专业03.09变态反应专业03.10老年病专业03.11其他

04.外科

04.01普通外科专业

04.01.01肝脏移植项目

04.01.02胰腺移植项目

04.01.03小肠移植项目

04.02神经外科专业04.03骨科专业04.04泌尿外科专业

04.04.01肾脏移植项目04.05胸外科专业

04.05.01肺脏移植项目

04.06心脏大血管外科专业

04.06.01心脏移植项目

04.07烧伤科专业04.08整形外科专业04.09其他

05.妇产科

05.01妇科专业05.02产科专业05.03计划生育专业05.04优生学专业05.05生殖健康与不孕症专业05.06其他

代码诊疗科目

06.妇女保健科

06.01青春期保健专业06.02围产期保健专业06.03更年期保健专业06.04妇女心理卫生专业06.05妇女营养专业06.06其他

07.儿科

07.01新生儿专业07.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业07.04小儿呼吸专业07.05小儿心脏病专业07.06小儿肾病专业07.07小儿血液病专业07.08小儿神经病学专业07.09小儿内分泌专业07.10小儿遗传病专业07.11小儿免疫专业07.12其他

08.小儿外科

08.01小儿普通外科专业08.02小儿骨科专业08.03小儿泌尿外科专业08.04小儿胸心外科专业08.05小儿神经外科专业08.06其他

09.儿童保健科

09.01儿童生长发育专业09.02儿童营养专业09.03儿童心理卫生专业09.04儿童五官保健专业09.05儿童康复专业09.06其他

10.眼科

代码诊疗科目

11.耳鼻咽喉科

11.01耳科专业11.02鼻科专业11.03咽喉科专业11.04其他

12.口腔科12.01牙体牙髓病专业12.02牙周病专业12.03口腔粘膜病专业12.04儿童口腔专业12.05口腔颌面外科专业12.06口腔修复专业

12.07口腔正畸专业

12.08口腔种植专业

12.09口腔麻醉专业

12.10口腔颌面医学影像专业

12.11口腔病理专业

12.12预防口腔专业

12.13其他

13.皮肤科

13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业13.03其他

14.医疗美容科

14.01美容外科

14.02美容牙科

14.03美容皮肤科

14.04美容中医科

15.精神科

15.01精神病专业15.02精神卫生专业15.03药物依赖专业15.04精神康复专业15.05社区防治专业15.06临床心理专业15.07司法精神专业15.08其他

代码诊疗科目

16.传染科

16.01肠道传染病专业16.02呼吸道传染病专业16.03肝炎专业16.04虫媒传染病专业

16.05动物源性传染病专业

16.06蠕虫病专业16.07其它

17.结核病科

18.地方病科

19.肿瘤科

20.急诊医学科

21.康复医学科

22.运动医学科

23.职业病科

23.01职业中毒专业23.02尘肺专业23.03放射病专业23.04物理因素损伤专业23.05职业健康监护专业23.06其他

24.临终关怀科

25.特种医学与军事医学科

26.麻醉科

27.疼痛科

28.重症医学科

30.医学检验科

30.01临床体液,血液专业附表5-3-3诊疗机构诊疗科目申报表请在代码前划"√"

代码诊疗科目代码诊疗科目

30.02临床微生物学专业30.03临床化学检验专业30.04临床免疫,血清学专业

30.05临床细胞分子遗传学专业

30.06其他

31.病理科

32.医学影像科

32.01X线诊断专业32.02CT诊断专业32.03磁共振成像诊断专业32.04核医学专业32.05超声诊断专业32.06心电诊断专业32.07脑电及脑血流图诊断专业32.08神经肌肉电图专业32.09介入放射学专业32.10放射治疗专业32.11其他

50.中医科

50.01内科专业50.02外科专业

50.03妇产科专业50.04儿科专业50.05皮肤科专业50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业50.10骨伤科专业50.11肛肠科专业50.12老年病科专业50.13针灸科专业50.14推拿科专业50.15康复医学专业50.16急诊科专业

50.17预防保健科专业

50.18其他

51.民族医学科

51.01维吾尔医学51.02藏医学51.03蒙医学51.04彝医学51.05傣医学51.06其他

52.中西医结合科

※.其他医疗服务项目

※.01健康体检服务

※.02血液透析室:共()台血液透析机

※.03戒毒治疗科

普通设备附页

普通设备名称数量普通设备名称数量

附表5—6上一年度业务工作概况

服

务

量门诊治疗

人次急诊诊疗

人次入院

人次出院

人数平均开放

床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转

次数出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床

(张)出诊人次收入

来源

(万元)国家拨款业务

收入业务

补助专项

补助集

资捐

款贷款其它经常性拨款专款门诊

收入分类(万元)药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院

收入分类

(万元)药品费检查费手术费床位费诊疗费其他支出人员开支药品

购置设备

购置消耗

品

购置维修大型

仪器

折旧其他基本工资资金补贴离退休人员经费(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机

应用门诊病人管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

病房医嘱管理

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后勤管理□财务管理□人事管理□其他

附表5—7提交文件,和上级主管部门意见

申请执业

登记提交

的文件,

上级主管

部门签署

意见

年月日(章)

附表5—8审查,主管领导意见,局长核批

审查

人员

意见

签字:年月日主管领

导意见

签字:年月日局长

核批

签字:年月日

附表5—9核准登记事项

执业许可证登记号:

(医疗机构代码)医疗机构类别:名称:地址:邮编:法定代理人(主要负责人):所有制形式:注册资金(资本):职工人数:服务对象:服务方式:占地面积:平方米建筑面积:平方米诊疗科目:床位数:牙椅数:其他项目:核准药品种类:

附表5—10核发《医疗机构执业许可证》及归档,公告情况

批准文号核准日期领证人签字:领证日期:发证人签字:发证日期:登记文件,

,资料

归档情况

档案管理人员签字:年月日医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字:年月日备

注

附表9

医疗机构法定代表人任职证明

卫生厅(局):

兹证明同志具备完全民事行为能力,符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件,经正式任命(选举,选聘)拟在担任职务,是该医疗机构的法定代表人,按照规定代表医疗机构行使职权.该同志不属(属)党和国家机关,事业单位,社会团体干部或离退休干部.

兼任其他职务情况:

特此证明.

人事主管部门(章)上级主管部门(章)

年月日

注:另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件.

附表10

医疗机构法定代表人签字表

姓名职务人事关系

所在单位工作单位

地址家庭住址签

字

年月日人事关系

所在单位

(盖)

年月日复印件:

本医疗机构印章:法定代表人印章:

年月日