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外国医师来洛短期行医申请表
APPLICATIONFORMFORFOREIGNDOCTORS
SHORT-TIMEWORKINGINLUOYANG
医师姓名John
SurName性别男
GivenNameSex
护照号××××出生日期1965年2月
PassPortIDBirthDate
国籍美国学位医学博士
NationalityAcademicDegree
身体状况健康
HealthStatus
国外工作单位美国××医院
FormerEmployerintheOriginalCountry
拟在洛行医单位洛阳××医院
PresentEmployerinChongqing
地址Address洛阳市西工区×路×号
Telephone××××××××
联系人Contactperson张×
国内推荐医师1王×国内推荐医师2赵×
NominatedbythenameofChinesedoctor
拟在渝行医时间2007年1月至2007年11月
DurationofStayinginChongqing
行医类型WorkinType临床
学术交流的内容(手术名称)心脏××术
Thecontentofacademicmunication
申请项目(请参照诊疗科目)外科
ApplicationItem
受委托单位法人签字并加盖公章张×
Thesignatureofentrustedlegalpresentemployer
外国医师个人简历
RESUMEOFFOREIGNDOCTOR
何年何月何地何单位获得何学位
学历TimePlaceAcademicDegree
Record
Of1988年6月美国××医学院医学学士学位
Formal1992年6月美国××医学院医学硕士学位
Schooling1997年6月美国××医学院医学博士学位
何年何月至何何地何单位从事何工作
工年何月TimePlaceProfession
作
简1997年7月至今美国××医院外科医生
历
Record
of
Working
母语英语
语NativeLanguage
言汉语水平√不会□听□读□说□写
能Chinese
力聘用单位配备翻译人员姓名及语言能力,医用技术职称
Theinterpreters,sname,Languageabilityandthetitle
Languageofmedicalprofession
Ability王×英语专业8级副主任医师
外国医师在洛行医保证书
我申请到洛阳××医院工作,在渝行医期间,我保证遵守中国法律法规,尊重中国风俗习惯,执行卫生部及重庆市卫生局的各项管理规定,并接受行医所在地卫生行政部门的监督,检查.
外国医师签字John
2007年1月20日
GUARANTEEFORFOREIGNDOCTOR
PRACTISEMEDICINEINLUOYANG
Iapplyforworkinginluoyang××hospital,
I,IIpledgetoabidebythelawsandregulationsofChina,torespectthecustomsandhabitsofChina,tocarryouttheregulationadebytheMinistryofPublicHealthandtheadministrationdepartmentofChongqingMunicipalHealthBureauandtoacceptthesupervisionandinspectionbythelocaladmistrationdepartment.
SignatureJohn
2007Year1Month20Date
邀请或聘用单位证明
兹证明我院邀请(聘用)美国国家John医师来我院行医.我院保证:
1,负责该医师在院行医期间的一切医疗相关法律责任.
2,负责控制医疗质量.
3,接受卫生行政部门监督,检查.
法人签字:张×单位公章:
2007年1月20日
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