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陕西省临床医学研究中心
申报书
申报::负责人:::::
2016年月
1,申报书概述(限1000字)
2,建立临床研究中心的优势及基础(包括与申请领域相关的研究基础,取得的成效,平台建设和临床资源情况等,并提供附录1-6)(限3000字)
3,推动本领域临床及转化研究的总体思路(限1000字)
4,中心建设方案和网络构架设想(中心的组织构架,运行机制,核心人员,网络构架,成员分工等)(限3000字)
5,研究目标及重点任务(结合对本领域的战略分析,提出研究目标,相关指标应明确可考核,突出临床实际需求,提出本中心的重点研究任务,提出任务分工方案并进行任务分解)(限5000字)
6,中心资金预算(包括资金来源,投资金额,年度投资预算,分别说明申请财政专项资助金额,依托单位投入,上级单位,其他单位投入和银行贷款等其他渠道的投资预算)
7,申报单位的承诺书及单位法人签章(对中心及网络建设提供人员,硬件,资金保障等方面的说明及承诺书,承诺书格式见附录8)
基本情况表
申报单位申报中心
名称主要研究
方向通讯地址邮编负责人姓名性别出生年月学历专业技术职务学科专业
方向手机传真合作单位专业技术职务人数总人数高级中级初级其它科研使用面积现有设备总值拟申请专项资金建设目标和达到水平简介(400字以内)
附录:
填写要求:(1)填报本申报学科及合作单位的情况.(2)如果申报/合作单位还有与封面填报名称不一致的其他名称,并在项目/课题,奖励,论文等申报内容中有涉及,请单独提出说明,并附证明材料.(3)仅限填报与申报领域相关的内容.
附录1.近3年牵头承担的项目/课题情况
序号立项
年度项目/
课题编号项目/
课题类别项目/课题名称经费
(万元)负责人单位名称备注12注:①可填写本单位及合作单位牵头承担的各类项目/课题,并提供有正式批复的证明,合同首页和合同主要研究内容复印件,
②"负责人",仅限填写项目/课题第一负责人姓名,
③如有其他需要说明的问题,请在"备注"加以说明.
附录2.近5年获得的科技及临床医疗奖励情况
序号获奖
年度证书
编号成果名称奖励
类别奖励等级获奖单位总数本单位获奖人员及排序获奖人员总数本单位获奖人员及排序12注:①"成果名称",获批并正式公布的各类奖励的具体名称,上报时未完成审批程序的奖励不在统计范畴,
②"本单位获奖排序",要求注明获得成果的本单位排名次序,
③"本单位获奖人员及排序",填写本单位所属研究人员姓名及相应排名次序(如存在多人,请依次列出),
④请提供获奖证明复印件.
附录3.近5年发表SCI论文的情况
序号论文题目作者单位名称杂志名称(全称)年,卷(期):页期刊影响因子12注:①"论文题目",只填写申报单位及合作单位人员作为第一作者或通讯作者发表的论文,且以发表论文当时作者所在单位为准,
②"作者",仅限填写第一作者或通讯作者,
③"期刊影响因子",要求填写申报时的最新期刊影响因子数据,
④请提供论文首页复印件.
附录4.2001年以来主持或参加多中心临床医学研究情况
序号起始年度类型中心数全部参与
单位名称总病例数本单位承担病例数研究名称本单位研究负责人12注:①"类型",如国际主持,国内主持,参加等,
②附主持或参加临床医学研究的相关证明材料.
附录5.目前已建立样本资源库情况
序号病种样本种类建立起始年度样本量(份)样本区域面积(m2)信息化管理系统(有/无)管理人员姓名相关SOP(有/无)本单位可使用的样本量(份)样本资源库是否建立在本申报单位之内(是/否)12注:①"样本种类",需填写保存的样本为血浆,血清,血细胞,核酸,蛋白质,组织等何种样本,
②"相关SOP",指有无相关样本资源库的"标准操作流程",填写"有"或"无",如填写"有",则需附SOP文件.
附录6.本单位及合作单位参与临床中心的核心团队情况(全部固定人员)
序号姓名所在科室性别年龄职称职务专业省级以上学会任职123
附录7.
中心资金预算总表
单位:万元
资金来源投资金额年度投资预算年年年年申请财政专项资助依托单位投入其他承担单位投入上级单位投入银行贷款其他渠道合计注:计算依据简要说明可另附页.
附录
承诺书
本单位承诺申报书所提供的相关材料属实,本单位能够为临床医学研究中心的建设提供(万)经费保障,保证不挪作他用,中心硬件,设施,设备及场地面积配套到位.
单位法人:(签章)
申报单位:(签章)
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