医疗机构诊疗科目申报表

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延续医疗机构执业许可证有效期申请书

附件1

延续医疗机构执业许可证有效期申请书

广州市番禺区卫生(厅)局:

你(厅)局于2016年10月8日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至2016年10月8日,现申请有效期延续.

申请人:张三

2016年8月1日

附件2

延续医疗机构许可证有效期审核表

审批流程办理人审核(批)意见受理

签字:年月日审核

签字:年月日审定

签字:年月日核发根据审定意见,决定:

1.换发《医疗机构执业许可证》

2.发给不予行政许可决定书

签字:年月日

附表3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划"√"代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01预防保健科□07.04小儿呼吸专业□07.05小儿心脏专业□02全科医疗科□07.06小儿肾病专业□07.07小儿血液病专业√□03.内科□07.08小儿神经病学专业□03.01呼吸内科专业□07.09小儿内分泌专业□03.02消化内科专业□07.10小儿遗传病专业□03.03神经内科专业□07.11小儿免疫专业□03.04心血管内科专业□07.12其他□03.05血液内科专业□03.06肾病内科专业□08.小儿外科□03.07内分泌专业□08.01小儿普通外科专业□03.08免疫学专业□08.02小儿骨科专业□03.09变态反应专业□08.03小儿泌尿外科专业□03.10老年病专业□08.04小儿胸心外科专业□03.11其它□08.05小儿神经外科专业□08.06其他□04.外科□04.01普通外科专业□09.儿童保健科□04.02神经外科专业□09.01儿童生长发育专业□04.03骨科专业□09.02儿童营养专业□04.04泌尿外科专业□09.03儿童五官保健专业□04.05胸外科专业□09.04儿童五官保健专业□04.06心脏大血管外科专业□09.05儿童康复专业□04.07烧伤科专业□09.06其他□04.08整形外科专业□04.09其他□10.眼科□05.妇产科□11.耳鼻咽喉科□05.01妇科专业□11.01耳科专业□05.02产科专业□11.02鼻科专业□05.03计划生育专业□11.03咽喉科专业□05.04优生学专业□11.04其他□05.05生殖健康与不孕症专业□05.06其他□12.口腔科□12.01口腔内科专业□06.妇女保健科□12.02口腔颌面外科专业□06.01.青春期保健专业□12.03正畸专业□06.02.围产期保健专业□12.04口腔修复专业□06.03.更年期保健专业□12.05口腔预防保健专业□06.04.妇女心理卫生专业□12.06其他□06.05.妇女营养专业□06.06.其他□13.皮肤科□13.01皮肤病专业□07.儿科□13.02性传播疾病专业□07.01新生儿专业□13.03其他□07.02小儿传染病专业□07.03小儿消化专业□14.医疗美容科

附表3-2医疗机构诊疗科目申报表请在□中划"√"代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□15.精神科□30.03临床生化检验专业□15.01精神病专业□30.04临床免疫,血清学专业□15.02精神卫生专业□30.05其他□15.03药物依赖专业□15.04精神康复专业□31.病理科□15.05社区防治专业□15.06临床心理专业□32.医字影像科□15.07司法精神专业□32.01X线诊断专业□15.08其他□32.02CT诊断专业□32.03磁共振成像诊断专业□16.传染科□32.04核医学专业□16.01肠道传染病专业□32.05超声诊断专业□16.02呼吸道传染病专业□32.06心电诊断专业□16.03肝炎专业□32.07脑电及脑血流图诊断专业□16.04虫媒传染病专业□32.08神经肌肉电图专业□16.05动物源性传染病专业□32.09介入放射学专业□16.06蠕虫病专业□32.10放射治疗专业□16.07其他□32.11其他□17.结核病科□50.中医科□50.01内科专业□18.地方病科□50.02外科专业□50.03妇科专业□19.肿瘤科□50.04儿科专业□50.05皮肝科专业□20.急诊医学科□50.06眼科专业□50.07耳鼻咽喉科专业□21.康复医学科□50.08口腔科专业□50.09肿瘤科专业□22.运动医学科□50.10骨伤科专业□50.11肛肠科专业□23.职业病科□50.12老年病科专业□23.01职业中毒专业□50.13针炙科专业□23.02尘肺专业□50.14推拿科专业□23.03放射病专业□50.15康复医学专业□23.04物理因素损害专业□50.16急诊科专业□23.05职业健康监护专业□50.17预防保健科专业□23.06其他□50.18其他□24.临终关怀科□51.民族医学科□51.01维吾尔医学□25.特种医学与军事医学科□51.02藏医学妇女营养专业□51.03蒙医学□26.其他□51.04彝医学□51.05傣医学□30.医学检验科□51.06其他□30.01临床体液,血液专业□30.02临床微生物学专业□52.中西医结合科

附表4-1人员情况(一)

职工

总数:6其中卫生技

术人员数:5其他技术

人员数:行政后勤

人员数:1中医

医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士12西医

医生主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士中药

人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士西药

人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士

检验

人员主任医师副主任医师主治医师住院医师医士主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理

人员主任护师副主任护师主治护师住院护师护士2

放射

技术

人员主任医师副主任医师主治医师住院医师医士主任技师副主任技师主管技师技师技士口腔技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士

其他

卫技

人员中西医结合医师其他技师其中:营养师助产士其他技士营养士其他中医其他初级卫技人员其中:中医学徒一技之长研究

人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学

人员教授副教授讲师助教

附表4-2人员情况(二)

管

理

人

员主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士主任护师副主任护师主治护师住院护师护士主任技师副主任技师主管技师技师技士其他技术人员其中:高级中级初级无职称人员工程

技术

人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员1其他

人员高级职称:中级职称:工人:康复治疗人员:乡村医生:村卫生员

附表5仪器设备情况

名称数量名称数量

大型

仪器设备(1)伽玛刀(10)r-照相机(2)核磁共振成像仪(MRI(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术机)(4)头部CT(13)碎石机(5)钴-60治疗机(14)彩色多普成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上(7)500mAX光机(16)血液透析机(8)800mAX光机(17)环氧烷消毒设备(9)1000mAX光机

普

通

设

备心电图机

血液分析仪1

1注:普通设备栏如不够,请自行另附页.

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