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附件四:《项目承办医院申请书》
"西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划"项目
承办医疗单位申请书
中华人民共和国民政部
李嘉诚基金会
二〇一〇年三月
申请须知
"西部地区贫困家庭疝气儿童手术康复计划"是中华人民共和国民政部与李嘉诚基金会合作实施的公益项目,目的是为西部贫困家庭的疝气患者,年龄在2至14周岁的未成年人提供免费的手术与康复治疗.贫困家庭中,符合资助条件的其他年龄段的人员亦可酌情考虑,帮助他们消除疾患,摆脱痛苦.
为保证贫困家庭疝气儿童手术康复质量,项目管理单位按照以下标准精选项目承办医疗单位:(一)热心公益活动和慈善事业,(二)遵守公益项目开展的各项规章制度,(三)具有一定医疗卫生资质,(四)确保疝气手术康复的安全性与高质量.医疗机构申请成为"西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划"项目承办医院,除按照要求填写本申请书外,还应当签署《"西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划"项目承办医院承诺书》.
医院名称
医院名称(英文)
网址:
所在省(自治区,直辖市)
通讯地址
邮编
联系人职务
手机
传真电子
一、申请医院综合情况
成立时间性质□公立□民营□合资□军队或其他上级主管单位医院等级院长职称电子医院编制床位数医院开放床位数年门诊病人数年住院病人数手术室间数病床使用率医护人员人数高级技术职称人数承办本专业相关学术活动:愿意承担服务地区:近3年内参与扶贫活动次数:曾经举办的扶贫和健康宣教活动简介
二、实施手术科室情况
科室名称床位数床位使用率门诊量医护人员人数高级职称人数中级职称人数康复人员人数近3年内疝气手术数量患者最小年龄发表相关论文(请填写具有代表性的学术论文名称及发表的期刊名称)中级职称以上医护及康复人员情况姓名年龄职称职务专业特长三,医院意见
我院自愿申请成为"西部贫困家庭疝气儿童手术康复计划"项目承办医疗单位,自觉遵守项目的各项规章制度,接受项目管理的监督和检查,保证完成贫困家庭疝气儿童手术康复任务.
医院(盖章):
院长(签名):
日期:
四、项目管理部门意见
注:请附医院营业许可证复印件.
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