绍兴市委党校

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中国高等教育学历认证申请登记表

请您仔细阅读并认真填写以下内容:(请尽量填写以下内容,为查询提供详尽的资料)

1.交费方式:□现场交费元交费人姓名:手机:

□网银交费元网银卡主姓名:手机:

□银行汇款元汇款人姓名:手机:

工作单位:联系:

报告邮寄地址:

收件人姓名:收件人:邮编:

2.学历基本信息:

姓名出生日期年月日学制年性别

学历□博士□硕士□本科□专升本□专科□中专□党校研究生□学位学历类型□普通□成人□自学考试□网络教育□省筹研究生□学历文凭□学位毕业院校院校所在省市专业名称毕结业结论□毕业□结业入学时间年月毕业时间年月证书编号备注

3.认证时限:

一般从正式受理起20个工作日内出具学历认证报告,如20个工作日内未完成,请选择:□延期继续办理□撤销申请,退费(退费后如再申请,需去北京认证)

4.认证情况:(此项由学历认证机构工作人员填写)

认证依据□学历认证系统□教育部协查□成教处□自考办□学校证明□十年回登数据库认证结果□情况属实□查无此人□不属于国民教育系列□伪造初审录入录入时间年月日复审报告编号打印人报告日期年月日

此栏由现场工作人员填写

受理人:

受理日期:

缴费:

郑重声明:山西省高校毕业生就业指导中心受全国高等学校学生信息咨询与就业指导中心委托,经山西省教育厅同意,负责开展山西省高等教育学历认证服务工作,是全国高等学校学生信息咨询与就业指导中心在山西省授权开展中国高等教育学历认证服务工作的唯一代理机构.

地址:太原市学府街25号(山西大学北门对面西200米)邮政编码:030006

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