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附件1:
青岛市科学技术成果成果名称*成果所属类别□技术开发类应用技术成果
√社会公益类应用技术成果
□软科学研究成果*成果1,2,*研究起止时间评价委
托
方
*单位名称*组织机构代码*单位地址*主管部门卫计委*单位性质囗囗囗囗囗*项目负责人*联系*通信地址*E-mail*联系人*联系*通信地址*E-mail成果完成方*完成单位名称*组织机构代码*单位地址*主管部门*联系人*联系协作单位
名称组织机构代码单位地址主管部门联系人其他(可附表详细说明)评价目的□科技立项□申报奖励□成果转化□其他*任务来源囗囗囗*应用行业大类囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗*应用情况囗囗成果知识产权
状况发表论文篇,发明专利项.转让范围囗囗囗科研投资(万元)应用投资(万元)国家投资国家投资地方,部门投资地方,部门投资其他单位投资其他单位投资合计合计成果已产生经济效益(万元)产值
利润
税收
*成果简介*主要研制人员名单序号姓名性别出生
年月文化
程度职称
职务现从事
专业工作单位联系
方式(手机)对成果
创造性贡献评价委托方推荐专家名单序号评价组
职务姓名出生年月工作单位现从事专业职称
职务(手机)单位审查意见申请
单位
意见
(盖章)
年月日评价
机构
意见(盖章)
年月日注:*为必填项目. 填表说明
1,成果名称.要准确表达项目的技术领域,特征和先进性,字数一般在30字之内.
2,成果所属类别.在符合的成果类别前打"√".
3,成果
青岛市科学技术成果成果名称*成果所属类别□技术开发类应用技术成果
√社会公益类应用技术成果
□软科学研究成果
注意事项:医学类成果类别大部分是社会公益类,若想申请技术开发类,请登录科技局网站查询技术开发类成果报要求,若符合要去请与医学会联系.*成果1,例:外科学2,例:内分泌学*研究起止时间例:2016.1-2016.10(注意事项:请精确到月)评价委
托
方
*单位名称***医院*组织机构代码请到单位办公室查询,或者百度组织机构代码查询,插单位的组织机构代码*单位地址**市**路**号*主管部门(山东省/青岛市/**区)卫计委*单位性质囗囗囗囗囗*项目负责人***(注:第一完成人)*联系请填机*通信地址**市**路**号邮编266000*联系人****联系请填机*通信地址**市**路**号*E-mail请填写最经常用的,并注意查收邮件.成果完成方*完成单位名称***医院(注:与评价委托方单位一致)*组织机构代码请到单位办公室查询,或者百度组织机构代码查询,插单位的组织机构代码*单位地址**市**路**号*主管部门(山东省/青岛市/**区)卫计委*联系人****联系请填机协作单位
名称若有协作单位请如实填写,若没有请空着组织机构代码单位地址主管部门联系人其他(可附表详细说明)评价目的□科技立项√申报奖励□成果转化□其他*任务来源囗囗*应用行业大类囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗囗*应用情况囗成果知识产权
状况发表论文**篇,发明专利**项.转让范围囗囗囗科研投资(万元)应用投资(万元)国家投资例:10国家投资例:15地方,部门投资12地方,部门投资10其他单位投资5其他单位投资5合计27合计30成果已产生经济效益(万元)产值若有效益请如实填写利润
税收
*成果简介*主要研制人员名单序号姓名性别出生
年月文化
程度职称
职务现从事
专业工作单位联系
方式(手机)对成果
创造性贡献1张三男1970.1本科主任医师
科主任消化病学**医院1866180****课题设计实施2李四女1975.1硕士副主任医师
副院长血液学1373553****实验数据记录3王五男1981.10博士主治医师
副主任神经外科学撰写论文等等4***5***6***7***8***主要研制人员名单注意事项:
1,请如实填写课题组人员的所有信息,不限人数.完成人排列顺序会出现在医学会所出具的评价报告上,一经受理不得更改.
2,职称职务一栏,务必将职称和职务填写完整,若某人没有职务请将职称填写完整.
3,课题组请务必填机,方便我们及时联系.
4,对成果创造性贡献一栏,请如实填写该成员具体做过什么,例如课题设计实施,动物实验,撰写论文等.评价委托方推荐专家名单序号评价组
职务姓名出生年月工作单位现从事专业职称
职务(手机)1组长*****年**月*医院与课题所在领域专业相关主任医师
副院长186680****2成员*****年**月副主任医师
科主任135*******3成员*****年**月4成员*****年**月5成员*****年**月6成员*****年**月7成员*****年**月8成员*****年**月9成员*****年**月推荐专家名单填写注意事项:
课题组可以推荐专家,原则上8到10位.
课题组若推荐专家请将专家信息填写完整,否则学会将不予选用.
推荐专家数不得等于或少于实际评价专家数.
同一单位至多推荐两名专家.
单位审查意见申请
单位
意见
盖单位公章
(盖章)
2016年**月**日评价
机构
意见(盖章)
年月日注:*为必填项
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