解决孩子的心理问题

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大汉技术学院学生辅导中心

个别谘商同意书


◎凡至本中心接受个别谘商之学生,请详细阅读以下事项:

一、本中心对本校学生之谘商服务,不收取任何费用.

二、谘商时间每次50分钟,原则上每周进行一次,如有特殊情况,经由与谘商老师讨论後,可评估是否增加次数.

三、地点在学辅中心个别谘商室.

四,若因故不能前来谘商,请於谘商前一天以或本人亲自至中心取消谘商,中心分机:1840或1841.连续二次以上无故缺席,该谘商时间将不予保留,但日後您如有需要谘商服务,仍可至中心预约谘商时间.

五,谘商老师绝对将与您谘商的内容保密,只有在取得您同意时才能适度公开,但下列特殊情形将不在保密范围:

(一)您有立即而明显危及自己及他人生命,自由,财产及安全之情况时.

(二)涉及法律责任,如儿童及少年福利法,校园性侵害或性骚扰相关法令或民刑法等.

(三)若您的状况需转介医疗机构,或需透过专业心理人员集体协助时.

六,谘商老师为了更有效协助您解决问题,可能要求录音(影),但在进行录音(影)前,一定会先徵求您的同意,而您有权利加以拒绝.若您需要录音(影),也请事先取得谘商老师同意,谘商老师亦有权利拒绝.

七,原则上同时只能找一位谘商老师谈话,您有权利寻求其他谘商老师之意见或主动终止谘商关系,但须先和您的谘商老师进行讨论.

八,谘商老师为了能有效帮助您解决问题,必要时会将您转介给其他更适合之谘商老师或精神科医师,但在转介前会先与您讨论,同时所有的谘商资料将随之转移.

九,若您是基於任课老师的要求或为了学习辅导相关课程吸取经验而前来谘商或谘询,请预先告知.

十,您的会谈资料在毕业五年後将由中心销毁.

十一,其他:(请谘商员与个案协调後列出)

※为了表示您已清楚的了解上述内容并愿意遵守,请签名:

来谈者签名:日期:年月日

谘商老师签名:日期:年月日

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