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附件1
安徽省高等教育自学考试学习服务中心申报表
学习服务中心编号单位名称详细地址邮编传真E-mail法人(负责人)姓名联系人助学主体
类型□普通高校□成人高校□民办普通高校
□民办非学历高教机构□部门委托办学□其他助学方式全日制□业余制助学手段面授□函授□网络助学□其他学习者
人数总数人(全日制人,业余人)助学专业名称及
人数1.人数2.人数3.人数4.人数5.人数6.人数7.人数8.人数上级主管
部门发证机关及办学许可证编号
助学许可证编号收费许可证编号管理人员
情况总数人(专职人,人)师资状况专职教师:
高级职称人
中级职称人
初级职称人教师:
高级职称人
中级职称人
初级职称人教学实践实训场所情况校内实践实训场所个
(专业:
)校外实践实训场所个
(专业:
)单位介绍
办学经费
情况
使用教材
情况
省自考处审批意见:(公章)
负责人:
年月日
全国考办备案情况:(公章)
负责人:
年月日
注:本表一式三份,分别由申请单位,省考办及全国考办存档.
单位介绍栏填写:(1)本单位的性质,历年办学情况等,企业助学须注明本单位注册资金,(2)本单位设备情况,(3)场地情况,本单位使用场地的性质,社会租用,自有还是借用,本单位可用于教学的教室数量,学习者住宿条件等.
办学经费栏填写:办学经费的主要来源,助学费用收取情况.
教材情况,主要是说明购买教材的途径,教材的来源以及教材的使用等情况.