医师职医生格式

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执业兽医师资格授予申请表

(兽医全科类/水生动物类)

申报号:

姓名:性别:近期免冠

小二寸照片毕业院校:书号:所学专业:动物医学/兽医□水产养殖□毕业时间:年月已取得以上相关专业学历:本科□硕士研究生□博士研究生□技术职称:高级兽医师□高级工程师□教授□

副教授□研究员□副研究员□推广研究员□取得专业技术职称时间:年月兽医临床教学:兽医临床诊断□兽医内科□兽医外科□兽医产科□中兽医□

动物传染病□动物寄生虫□水产动物疾病(病害)□

动物诊疗活动:诊疗机构□动物饲养场□工作单位:户籍所在地:通讯地址:邮政编码:联系:手机:申报确认地:保证以上信息准确,真实,无误.

申请人签字:

年月日申请人所在单位审核意见:

联系:(公章)

单位负责人:年月日地(市)级兽医主管部门初审意见:

经办人签名:

地(市)级兽医主管部门(盖章)

年月日省级兽医主管部门复核意见:

经办人签名:

省级兽医主管部门(盖章)

年月日全国执业兽医资格考试委员会审核意见:

盖章

年月日