社会工作视角下的养老机构

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【摘 要】随着世界的快速发展及人口老龄化的到来,老年人的养老问题日益成为我国政府及社会各界必须面对的重要问题,我国的养老体系主要有居家养老、社区养老和机构养老构成,作为居家养老和社区照顾模式的重要补充,机构养老却在发展的过程中出现了困境,养老机构的发展日趋成为人们关注的问题.为寻求解决之道,文章从养老机构的现状出发,运用社会工作的独特视角,提出可行性的建议,以期在日后机构发展和服务提供的过程中能得到有效改善,实现长久发展.

【关 键 词 】养老机构；社会工作；老龄化

随着经济和社会的快速发展,人口老龄化问题已越来越严重,已然成为当今世界面临的重大社会问题之一.随着我国老龄化进程的加快,人口老龄化带来的问题及矛盾日益凸显：老龄人口快速增长与养老保障负担能力的矛盾十分突出；劳动人口逐渐减少与赡养人口快速增长的矛盾十分突出；人口流动加快与空巢老人照料的矛盾十分突出；老年人多种需求与老年服务业发展相对滞后的矛盾十分突出；老龄人口服务管理与现行体制的矛盾十分突出.为此,我国提出了“以居家养老为基础,社区照顾为依托,机构养老为补充”的理念以应对养老问题.但目前养老机构这一环节已出现许多问题,影响了其可持续发展.本文将通过文献回顾评估现有的机构养老模式,分析存在的问题,并从社会工作的视角,探讨未来的养老发展方向,为养老问题提供有效的解决方式.

一、关于养老机构发展现状与问题的文献回顾

在当前老龄化现象日趋严重的背景下,全国养老机构的力量显得十分薄弱.《北京市2008年老年人口信息和老龄化事业发展状况报告》显示：2008年底,有北京户口的60岁以上老年人共有218万,而北京市各种类型养老机构只有339家,床位约39994张,平均每千名老人只有18张床位.而根据民政部相关数据,按照国际平均每千名老人占有养老床位50张测算,全国老年人约需养老床位800万张,而目前仅有250万张.

可见,当前养老机构的发展态势远不能满足日益增加的老年人口的需求,机构养老服务的总体供求间呈现严重失衡状态,严重制约了机构养老事业的快速发展.除此之外,养老机构的在发展过程中主要还存在以下几方面的问题：

一是养老机构布局不合理：“一床难求”与高空置率并存.目前,“一床难求”与空置率较高较高的现象,在一些城市同时存在.一方面,公办公营类型的养老机构“一床难求”,排队等床现象广泛存在；另一方面,一些相对高端的养老公寓却入住率偏低,只有很少的老年人选择入住,机构经营状况欠佳,基本收入难以维持机构的继续发展,造成很多机构“半途折戟”.

二是养老机构资金缺乏.我国的养老服务机构主要有公办公营,民办公助,公办民营三种类型,其中较易出现资金困境的是后两种类型.虽然政府提出了一些“公立、民营”,税费减免等政策优惠原则和办法,但是由于各地对于国家政策的实行难免会出现偏差,且落实的程度不同,因而一些优惠政策形同虚设,政府的补贴不到位.资金的缺乏严重影响了机构的设施、服务等方面,不利于其规模的扩大和长久的发展.

三是养老机构设施不完备且服务项目较为单一.一方面,根据《老年建筑设计规范》要求,符合条件的养老机构较少.其中较为突出的问题是：机构设施的安全性不高.其次房屋的构造简单,功能单一,档次较低.此外,活动场地较小,甚至没有.功能分区不全,缺乏较好的常规医疗设施.另一方面,一般而言,养老服务机构提供的服务主要涉及衣食住等方面,提供简单的休闲娱乐活动.养老服务机构往往忽略了老人的精神和心理需求：老人缺乏必要的精神慰藉,彼此之间缺乏良好的沟通和交流.同时,养老机构一般实行的是封闭式的管理,因而并没有与社会互动的服务提供,无形之中就切断了与外在环境的联系,阻碍了老年的社会化发展.

四是工作人员的服务质量差,缺乏专业的服务水平.在对广西省20所养老机构358名护理人员进行的抽样调查中,其中的183名护士仅有65人获得执业证书,占35.52%；175名护理人员中,仅十人养老护理员职业资格证,占5.71%,业务素质普遍较低.同时养老机构中的工作人员存在缺乏人文科学知识和技巧,与老人缺少一定的沟通与感情联结.综合分析能力和解决问题能力较差,工作方法简单等问题,满足不了养老护理的需求.

五是养老机构服务对象的市场定位偏差.由于缺少法律法规的强制约束和评估标准的规范操作程序,加之政府资源配置的不足或缺失,众多养老机构在收住服务对象时,更多的运用市场法则和市场定位,使得我国的养老机构住养服务出现了一种与社会福利和社会公益法则相悖的现象：一方面是大量需要机构住养服务的介助或介护老人因支付能力不足住不进来；另一方面都是许多高收入但身体健康的自理老人占据了大量床位,在本该属于调节社会公平的国民收入二次分配中进一步加剧了社会的不公平.因此,在个别的地方,一些掌握着特殊资源或有钱的,更易成为公办公营养老机构的住户.

二、针对养老机构的可行性建议

养老机构在运行发展过程中,已经遇到了许多问题,可以说以经处于一个“瓶颈时期”.从社会工作的角度,养老机构的问题并不是简单的局部问题,它是一个系统的问题.在我国,现在主要的养老模式有家庭养老,社区照顾,机构养老.我们必须知晓：在“以居家养老为基础,社区养老为依托,机构养老为补充”的理念下,居家养老占有绝对的优势地位,也是符合百姓心愿的重要模式,其在可预见的未来均不可能被其中任何一种养老模式所取代.但随着核心家庭和“4-2-1”家庭结构日趋增多,家庭规模日益缩小,家庭规模小型化必然带来家庭照料资源逐步减少,使家庭对老年人的照料功能日益削弱,因而机构养老作为家庭养老的一种补充模式成为解决照料资源短缺这一问题的有效途径.

在此基础上,为寻求更好的发展,从社会工作的角度应加强以下几方面的发展：

（一）养老机构的发展定位：福利化、社会化、规范化 首先,养老机构应该朝向福利化方向发展.养老机构在发展过程中,应始终确定其社会福利和公益的性质,而不能完全靠市场定位把经济效益摆在首位,忽视社会效益.社会福利和公益的性质具有举足轻重的作用,其直接影响机构的运行方向,决定着机构发展的前景.因此就养老机构的公益性和福利性而言,在发展过程中,养老机构应首先是非营利机构.目前我国养老机构经营的三种类型中,公办公营模式最易于发展成为NPO.其次,养老机构应该朝向社会化方向发展.要全力推进社会福利社会化,通过政策的鼓励、优惠和政府的资源分配与资助,在养老机构的发展过程中拓宽资金发展渠道,实现投资主体多元化,把社会资源吸纳到养老发展体系中,动员全社会参与、支持,促进其发展,即所谓公共事业公众办.养老机构要想真正实现高效率运转,实现社会化,其过程中必然要实现政企分离和政事分离.因而需大力发展培植社会服务团体和民间组织,将公办的养老机构交予非营利机构去运行,使政府真正发挥宏观管理和行政监督的职能.从长远的角度看,公办民营的养老机构更具有活力和持久性,因而更值得提倡.最后,养老机构应该朝向规范化方向发展.加快养老机构的规范化建设,就是要对养老机构的建设和服务等方面确定一套完整的标准规范和考评体系.加强政府的检查监督,使之从前期的机构建设到后期的服务提供一定的评估依据与严格的执行标准.与此同时,还应加强老年人服务指标体系的研究和建立,形成一套完整的管理规范.加快研究制定养老服务机构人身意外伤害事故的处理办法,为保护老年人的合法权益和养老机构的利益提供基本依据.

从上述三点不难看出：一个养老机构应具备社会福利的性质,要有政府的扶持、社会大众的参与,要有可量化的监督规范.本文认为从社会工作的视角出发,公办民营的养老机构可以成为日后养老机构建立经营的理想模式：以政府为导向,可以体现福利性；以民营为主体,可以实现社会化；以民营公督为模式,可以促进规范化.故以下各点均针对公办民营的养老机构提出可行性建议.

(二)坚持以人为本,将老年人的需求与机构服务有效衔接

机构养老作为居家养老和社区照顾的补充,其首要的服务对象应该是家庭和社区所不能照顾的老年人.因而机构应将失能老人的长期照顾摆在首位,其次才是自理型的健康老人.为此,我们需要对老年人的需求进行有效且合理的评估,并与养老机构所能提供的服务进行有效的对比与衔接.

首先,对老年人的需求的评估要有效且规范,有理可依.养老机构应该把满足老年人的需求作为发展养老事业的出发点和落脚点,坚持以人为本的原则.需要花大力气在老年人的需求评估上,真正将老年人需求反映出来.一方面,养老机构要根据老年人的身体状况对其进行分类.香港的养老机构根据入住老人的身体状况和自理能力的高低差异分为老人舍,安老舍,护理安老社和护养院.对老人的具体划分会使老人的需求更明显,机构的服务更具针对性.因此在机构的运行过程中,先评估老人的身体状况,分为自理型,半自理型,不能自理型.然后再划分不同的院舍,提供针对性的服务.其次,需要对老年人的具体需求进行进一步的评估.根据马斯洛的需求层次理论,需求分成生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求、和自我实现需求五类.相对应的,老年人的需求主要有以下几部分：日常起居（生理需求）,安全与健康保障（安全需求）,情感与归属（社交需求）,尊重与自我实现的需求.由于很多养老机构只注重基本的生理需求,人为地忽略了老年的更高层次的需求,使其挤出社会化的行列.

其次,要对养老机构所能提供的养老服务进行有效的评估并于老年人的需求进行有效衔接.根据上述老年人可能存在的需求,现说明养老机构应该提供的相应服务和如何体现人性化的服务.养老机构所能提供的服务主要应该包括：一是衣食住行,衣食住行是老年人的最基本的需求.对于大多数能自理的老人,只要机构提供良好的餐饮条件和住宿环境,那么这种需求是很容易满足的.但是对于不能自理的老人,其需求的满足较为困难,因而相应的需要专业的护理帮助.其实仅仅提供吃住是不足以满足所有需求的,许多老人不大愿意进入养老机构,其中一个很大的原因是缺少家的感觉,没有在家的自由.因而机构在提供吃住服务的时候,更要考虑到人性化的关怀,比如,机构提供宿舍的硬件,但其中的装饰可根据老人的需求和意愿选择性的装饰,使其能生活在自己营造的氛围,更具亲切感.二是安全与健康保障.养老机构里安全保障具体体现在吃和行上.首先,生活在机构内老年人是要有安全感的,即机构是处于一个安全的环境之中.其次,机构的房屋建设依据《老年建筑设计规范》,具有齐全的防护措施.再者,机构提供的饭菜应确保营养卫生.最后,机构能为老年人提供专业的护理,这点对于半自理和不能自理的老人极为重要,故在此赘述机构服务队伍的专业化发展.加快服务队伍的专业化建设步伐,首先必须严格遵守国家执业准入制,从已取得资格证书的人员中录用养老机构护士及护理员.其次,提倡终身教育理念,重视护理人员继续教育,建立学习型养老机构.

最后,要通过院校培养、在职培训等多种途径,使为老服务的工作人员都成为掌握专业社会工作知识和服务技能的专门人才.三是情感维系（社会互动）.老年人的情感可以说是十分脆弱的,因而需要特别的关注.由于已至暮年,亲情显得尤为重要.但由于处于机构中养老,多少是难以满足的,因此机构中老年人的友情成为一种补充与替代.在机构中,工作人员需要加强自身与老人的感情交流,同时要密切关注老人与老人间的情感维系,还要加强老人与社会的联系.老人与社会的联系是大多数机构所忽略的,多是出于安全的考虑,但其实是不可行的,因此可以有组织的带领老年人去广场、超市体验正常的老年生活.四是尊重与自我实现.尊重与自我实现,用社会工作中的话说应该是增能.老年人虽已退休,但部分老人仍有追求精神生活和自我实现的动力,因而机构在为老年人提供服务的过程中应该为其提供一个平台,使其能老

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从发达国家的机构养老模式的经验来看,国家在养老服务中承担主要责任,为老人提供专业化的服务和多样性的选择.政府作为主体导向,需在政策和资金上给予养老机构新的发展机会和空间.具体来说,应该做到以下几点：

一是加快养老机构的扶持政策.各级政府和相关职能部门要严格认真落实国家对养老服务机构的有关优惠政策,各地、各有关部门要相互协调,各负其责,切实抓好现有各项优惠政策的落实.结合实际,对优惠政策进行细化,在房屋建设、用地、水电等方面制定具体的优惠政策,充分调动社会力量开办养老机构的积极性,促进养老服务业的发展.

二是加大政府资金的投入.养老机构一非营利作为发展定位,其可能面临资金周转困难、设施更新困难、配备不齐的困境,因而政府在扶持养老机构的过程中需要适当注入资金,确保其正常运转.可以说没有政府的支持,养老机构很难生存.

三是不断提升养老机构寻求社会资源的能力（老年产业、志愿者-老人、青年）.养老机构光依靠政府的投资来发展是远远不够,应该广开筹资渠道,寻求社会资源.社会各界应加强对养老机构的投资和捐赠,加大养老机构的宣传力度.积极地参与投资,扩大养老机构的资金总量.另外.社会各界还要增加对养老机构的慈善捐助,为老人能拥有优质的服务提供资金支持.通过社会各界的多方资助,解决养老机构资金缺乏的现状.具体而言,应该拥有的资源主要有：一是医疗护理资源：与著名的医院达成协议,举行义诊；寻求医疗人员志愿入住养老机构.二是老年产业：部分老年人仍有活动能力,在其有意愿的情况下,有组织的进行义卖活动,或提供简单的手工艺品出售,提供老年人的生活费用.三是志愿者：一种是老年志愿者：主要以六、七十岁的健康老年人为主,他们一方面帮助照顾那些生活不便的受托老年人,另一方面也参加养老机构的各项日常活动,这些人的工作内容比较专业化,专人分管机构的伙食、教育、旅游等,各司其职.另一种是青年志愿者：主要是大学生和社区中的年轻人,与老人结对,为其提供活动游戏,或进行情感交流.

(四)加强社会工作者的介入,不断提升养老机构服务专业化水平

从社会工作的角度,老年人既是一个身心的统一体,又与周围环境时刻发生互动,因此,机构养老服务是一个全方位的综合性的概念,包括身体、心理、社会、经济等各方面,涉及福利服务、保健、医疗、社会参与、居住环境、教育等各相关领域.可以说各个方面都需要社会工作者,各个领域都有社会工作者介入的层面.

一方面,社会工作者可以介入的层面主要有：一是服务对象的准入评估,护理类型评估,需求评估.二是适应性辅导工作：帮助新入院的老人适应机构生活是社工要做的一项重要工作.新入住老人入院后,会面临生活环境、生活规律、交往方式等情况的改变.这时,社工要及时地跟进,为他们提供适应情况的评估,并根据评估结果和老人的不同需求分别予以处理,从而帮助老人尽快地了解和熟悉老人院的生活,为新入住老人提供社会支持.三是心理咨询、个案辅导：一是为老年人提供一个情感分享与心理疏导的途径.其次是为护理人员提供的服务.养老机构的护理人员在长期的照顾过程中难免会产生一些情绪问题,因此可以对其进行个案或小组的方式释放压力,消除不良情绪,达到最佳服务状态.四是护理知识和社工技巧的传授：社会工作者运用所学知识将其理念方法传授给护理人员,使其能更好的服务老年人.同时利用护理人员这一资源将护理知识传递给老年人,使其掌握一定的护理能力,提高自我保障.五是丧亲辅导（哀伤辅导）和临终关怀.直接面对濒临死亡和丧亲的现实是社会工作者做老年人工作所不可逃避的.社会工作者在老人濒临死亡时要做的工作包括提供情感支持、提供相关信息和做丧亲辅导.提供情感支持是指社工协助老人和家人处理伴随濒临死亡而来的多种复杂的情绪；提供相关信息是指帮助老人及家人得到有关病情、备选处置方案、预留治疗指示及支持性服务的信息.丧亲辅导是指帮助老人及家人把丧亲视作一个过程,一个长期的系列调整过程,促使他们在生活方式和态度上有所改变.为老人及其家人提供支持性服务方面的信息,帮助他们的家人在所爱的人去世后重新组织自己的生活.六是叙事治疗：社会工作者通过叙事疗法帮助老人把自己的生活及与他人的关系从他们认为压榨生命的知识和故事中区分出来；帮助他们挑战他们觉得受压抑的生活方式；鼓励人们根据不同的和更倾向的关于个人自我的故事来重新塑造自己的生活.同时有益于启发老年人展开人生回顾.

另一方面,在如何促进养老机构社会工作的发展方面,对于养老机构来说,社会工作在提高机构服务专业化水平,创新机构管理和服务模式,构建和谐机构中的重要作用日益被认同和重视.然而如何才能更好地推动养老机构社会工作发展,提高社会工作的专业化、职业化、社会化水平则成为机构管理者和社会工作者所必须共同思考的问题.我们主要可以从以下几个方面来讨论：

一是提高自身素质,加强队伍建设是根本.社会工作的专业化首先是从业人员的专业化.养老机构的社会工作要想健康发展,必须建设一支专业的社会工作人才队伍.加大培养和引进力度,提高专业社会工作者的整体素质.要强化专业督导,建立高素质的社会工作督导人才队伍.专业督导不仅可以为被督导社工提供专业上的指导和建议,有利于提高服务的专业化水平；也可以协助被督导社工适应和处理来自服务对象、机构和社会等不同方面的压力,缓解不良情绪,从而更好地投身到养老机构社会工作服务中.要加强义工队伍建设.对于养老机构来说,有了一支素质过硬的专业社会工作者队伍是不够的,还要有一支数量庞大,素质较高的义工队伍,义工是机构服务的宝贵资源,是专业社会工作者的得力助手.

二是合理配备社工人才,规范岗位设置是前提.广泛开展社会工作岗位设置,合理配备社会工作人才是推进社会工作人才队伍建设的基础性工作,保证所有社会工作者人才能真正发挥自己的才能,做到“人尽其用”,也是养老机构社会工作专业化、职业化的重要内容. 三是加强宣传交流,提高社会认同是保障.按照美国E·格林伍德的分析,社会工作的专业化还包括在专业权威、社会认可和专业文化等方面逐渐发展、成熟和完善的过程.因此养老机构社会工作要发展,还必须以积极主动的姿态,参与社会交流,提高社会认同,树立自己的专业权威和影响力.从这个层面来讲,养老机构的社会工作也要学会“营销”.首先在机构内部,社会工作者要能够同其他专业人士开展跨专业合作,在责任共担、经验共享、有效沟通和相互支持的过程中树立自身的专业威信,获得他人的（下转第229页）认同.其次要充分利用电视、报刊、网络、研讨会等多种载体,积极宣传本机构社会工作开展所取得的新理论、新模式和新做法,交流工作中的经验和体会,尽可能地为社会工作发展创造良好的舆论环境.

三、结语

导致一个现象发生的原因不是偶然的,而是各种原因错综复杂交织的.当前养老机构的发展不再是一个简单的机构内部问题,而是整个社会的问题.因而其在发展过程中面对的是大众的需求,特别是老年人的需求,其性质是公益和社会福利性的,政府及社会各界有责任承担起响应的责任.它需要专业社会工作人才的参与投入,不仅是专业的护理人员,专业的心理工作者,专业的社会工作者,甚至是专业的志愿者团队；需要规范的政策体制,政府在这方面尤其需要承担更多的责任.未来的养老机构作为对居家养老和社区照顾模式的补充,需在政府的支持下,以非营利组织的形式,继续前行.