集合社会的力量

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根据美国疾病管制局去年11月底统计, 美国国内65岁以下没有医疗保险的人口为4820万人,占全国18.2％；这意味着每5个美国人里就有1个没有医疗保险, 而这个数字正随着美国经济成长陷入迟缓在不断上升中.

尽管美国必须进行医保改革已经成为全民共识,但是自1992年克林顿和老布什的那场总统大选以来,这项关乎全民健康的议题就成了政治人物在政治利益、政府角色和人民权利间拉锯博弈的焦点.

6 月28日,这场漫长的博弈暂时有了结果, 美国最高法院5比4裁定奥巴马医保法案核心内容不违宪.最高法院的裁决随即引来两极化反应,共和党誓言将在参议院推翻医改法案.

普林斯顿大学经济学教授、该校伍卓威尔森学院的詹姆士麦迪逊政治经济学讲座教授莱茵哈特（Uwe Reinhardt）,是美国医疗经济领域最有公信力与权威的学者之一.自1978年起任美国国家科学院医学研究所院士,亦担任联邦政府、美国国会和世界银行顾问,其在纽约时报的专栏对美国民意有重要影响力.他认为,最高法院的裁决让医改法案不再受到法律上的挑战,但共和党无疑将继续在即将到来的总统大选中炒作此项议题.由于共和党在参议院无法争取到足够多的参议员废除该法案, 有可能会在今年秋天议会期中通过控制预算的方式来阻止法案的执行.

即使如此,普林斯顿大学伍卓威尔森公共与国际事务学院卫生政策研究员郑宗美,同时也是中国卫生部卫生发展研究中心顾问,认为最高法院的判决仍为美国“全民医保”的目标推进了重要的一步.

共和党还能做什么

《财经》：最高法院6月28日的裁决支持奥巴马医保法案,你怎么评价这一裁决?

莱茵哈特：我个人认为,最高法院大法官罗伯茨做了一个非常有智慧的裁定.简言之,他的裁定一方面是对国会说：“你们不能每次立法都说是依据商贸条款的授权,至少不适用于这次医保法案的立法.”另一方面,他给国会的信息是：“我不想推翻你们所立的法,最高法院不是立法部门,我们的职责是解释法律.所以,你们通过的医保法案中,有关个人必须投保的规定,我们把它定义为税.在此前提下,我们认为医保法案不违宪.”

共和党对于这样的解释自然非常愤怒,因为在医保法案条文中,个人条款的规定是,如果个人不买医保,必须支付“罚款”,现在最高法院把这项“罚款”解释为“税”,这么解释就完全合法.我认为罗伯茨的解释是正确的,如果一个没有医保的人生病,而让其他人负担他的医疗费,那么他所缴的“罚款”就等同于“税”.

《财经》：许多人认为,这项裁决是奥巴马总统的重大胜利,你认为这项立法对他个人的意义是什么?

莱茵哈特：这的确是奥巴马的胜利.如果最高法院废除此法,那么不仅是扇了总统一记耳光,对他将是一个极大的侮辱.

那样共和党就可以在11月大选中,宣称这是他们的一大成就,并嘲笑奥巴马说,像他这样一位教宪法的教授、同时又拥有律师资格的人,居然通过一个被大法官裁定违宪的法律.这种说词会把他描绘成一个愚蠢的领袖.

《财经》：裁决使奥巴马总统避免了这一尴尬的局面,那么围绕这部法案,你预计接下来两党还会有怎样的动作?

莱茵哈特：我猜,接下来共和党会说,“是的,我们输了这一回合.但是我们知道一般选民并不清楚此法的内容,不知道此法会为他们带来什么,所以我们可以对选民说：‘我们已经为你们努力争取了.现在唯一能废除此法的方法就是除去奥巴马.’”这是共和党一贯的说法.

而奥巴马阵营的想法是,大法官已裁定医保法案不违宪,虽然他们修改了其中一个条款,但这没什么大不了,我们可以调整.重要的是,整个医保法案在法理上站稳了,医保法案得到了最高法院的背书.

至于社会层面,也有一些民众不喜欢医保法案,对他们而言,现在要废除医保法案的途径,就是选罗姆尼当总统,让他上任第一天就废除医保法案.不过,即使罗姆尼能够进入白宫,也不可能废除医保法案,因为要废除整个医保法案需要参议院60张赞成票,而参议院不太可能有60位共和党参议员.

《财经》：共和党还有别的方式可以阻止法案实现吗?

莱茵哈特：共和党有可能设法用控制预算的方式,影响此案的实施.医保法案的实施会牵涉到预算,只要牵涉到预算,共和党就有机会杯葛.事实上,任何有关预算的法案,共和党只需51票就能过关.

如果共和党在11月的大选赢得参众两院和总统大选,获得参众两院的控制权,共和党掌控的国会可以利用“和解”(Reconciliation)的手段影响医保法案.在美国国会的两党讨价还价中,“和解”破局,即共和党掌控的国会只要不通过相关预算,就能重创医保法案.不过,包括管理透明、创新中心等医保法案的许多内容,并不受预算的限制；所以共和党无法废除不涉及预算的部分.

为什么没有全民医保

《财经》：根据美国医药研究所2004年的一份报告,经济合作暨发展组织(OECD)会员当中,只有美国、墨西哥和土耳其没有为人民提供全民健保,为什么美国这样发达的国家无法做到全民医保?是负担不起?还是意识形态作祟?

郑宗美：我认为是后者.世界上所有的先进富有国家,都有从上到下的广泛共识,就是社会的和谐,即我有的,我也希望你有.中国医改的基本价值也是“人人享有”.可惜的是,美国社会却没有这样的意识.

美国社会有两派对立观点,以自由派党为主的一些人,认定享受医保是民众的基本权利,而以保守的共和党为主的另外一部分人则持完全相反的看法,他们认为,健康是个人的事情,应该由个人自己去争取,而且应该可以自由选择.

由于社会上对于医保是否为国民的基本权利没有共识,所以到今天还无法做到全民保险.

《财经》：最高法院的裁决是否突破了两党纷争的歧见?

郑宗美：我认为此项裁决的最大意义就是,借着通过“强制纳保”的机制,来逐步达成全民保险的最终目的.要做到全民保险,强制纳保是一个必要条件,否则年轻和身体好的人会说,我为什么要买保险.只有比较需要的人或是比较有远见的人,才会愿意买保险,这样由局部人口来筹资的医疗系统当然会很贵,因为主要是有病的人参加保险,对医疗系统的使用就会提高,成本提高,继续下去会造成医疗保险的保费太贵.如果强制纳保,人人都必须参加保险,这样就把风险做到最大可能的分散,对筹资来说,费基也会扩大到最大程度.