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摘 要 目的：促进我国医疗机构药品采购模式的改革与完善.方法：介绍美国和日本医疗机构药品采购管理模式的经验,分析我国现有药品采购模式的不足,提出了完善我国药品采购模式的启示性建议.结果与结论：我国医疗机构药品采购的政策制定者在考虑我国具体国情时,可适当借鉴发达国家医疗机构药品采购管理模式的经验.
关 键 词 药品采购模式 美国 日本 成功经验 借鉴
中图分类号：F045 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2008)06-0258-03
我国最早于1993年起,在全国一些省份开展药品集中招标采购模式的试点工作,并从2001年11月开始在全国全面推广这一模式.在此期间,卫生部、国家药监局、国务院纠风办等6个部门联合出台了《医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）》（“308号文件”） 、《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》(“320号文件”)等一系列文件,对药品集中采购模式进行推动和规范.虽然经过这些年来艰难曲折的摸索与尝试,药品集中采购模式在一定程度上是取得了一些成效,但同时也受到了各界的不断争议与批评,如在现行模式操作下,单一来源药品价格无法有效降低；廉价常用药无人投标；行政成本、社会管理成本、企业投标成本较高；同一药品在各地医疗机构价格不同；评价指标体系不够完善；流通领域秩序混乱依然存在.
近几年来,各省也都在不断积极地探索新的药品集中采购模式,像四川“宣威模式”、广东挂网模式和河南“有标底招标”模式等,都具有较大的积极影响面.这些新模式虽各有特点,但都不能解决我国现有药品采购模式中存在的根本问题,甚至于还出现了许多新的问题,可以说我国药品集中采购模式改革又走到了一个新的十字路口.本文试图通过介绍和分析美国和日本药品采购管理模式的做法和经验,为我国药品集中采购模式的政策制定者提供一些新的思路,以期探索出一个符合我国具体国情的药品集中采购新模式,并能切实解决目前我国医疗机构药品采购模式的弊端.
1.美国和日本药品采购管理模式的经验
1.1 美国的药品联合采购模式
美国药品采购管理模式有三条最基本的经验：一是批量采购；二是通过完善的政策法规体系,妥善界定各方利益关系；三是越来越多地采用IT技术,走网上销售之路,同时能追踪监控产品和购买决策信息在整个业务链中的变化情况,使各自的经营活动更加贴近市场［1］.
美国在早期就形成了规范的医疗机构药品网上采购模式,药品中介组织也发展得更为成熟.在美国,医疗机构采购的药品和设备中,有72%是委托药品集中采购组织(Group Purchasing Organization,GPOs)来进行的［2］,GPOs一般情况下都属于医疗机构,只是在规模和采购范围上有所不同,它们是通过接受多家医疗机构的委托形成较大的药品采购订单后,代替其所属的医疗机构会员同药品生产商或批发商谈判,从而获得比医疗机构分散采购更低的价格,同时也把医疗机构从繁琐的采购事务中解放出来,降低了医疗机构的运行成本.
GPOs自身主要依靠向生产企业收取管理费用来维持运营,管理费用是根据医疗机构采购量的一定比例收取,生产商之所以愿意向GPOs交纳管理费用,主要原因是GPOs可以承担交易管理作用,生产商可以通过GPOs向相关医疗机构销售其产品,并且通过协议等方式保障交易数额.而且,GPOs向生产商收取管理费用是美国医疗保险法律允许的,美国的社会保障法中明确规定GPOs收取的管理费用不能高于采购额的3%.据报道,美国平均每家医院参加2～4个联合采购组织,通过GPOs的采购方式,不但可替医药保健服务业者节省10%～15%非劳动力成本,同时还能通过GPOs的帮助取得高品质、低价格的商品,为病人提供更优质的服务.
1.2 日本的药品采购管理模式
日本负责医疗卫生和社会保障的主要部门是厚生劳动省（Ministry of Health, Labour and Welfare）,下设11个局,主要行使日本的国民健康、医疗保险、医疗服务提供、药品和食品安全、社会保险和社会保障、劳动就业、弱势群体社会救助等职责［3］.这样的职能设置,可以使主管部门能够通盘考虑卫生系统的供需双方、筹资水平和费用控制、投资与成本等各方面的情况,形成整体方案.
目前日本医疗机构药品采购还没有统一的模式,形式多样,医疗机构为取得更好的折扣,有的会采用医疗机构联合体的集团化采购模式,但医疗机构单独采购的模式也很普遍.医疗机构根据自身需要定期向批发商采购药品,没有采购目录的限制,结算一般采取现款现货的方式.日本的药品物流配送体系比较发达,可以及时满足医疗机构的用药需要.日本的制药行业也都致力于推动医疗服务机构药品采购活动的信息化,像由日本制药协会发起建立的日本药品电子网（Japan Drug Net）,作为专业化的药品数据通讯服务机构,可以为所有医药企业提供互联网药品数据交换服务.
2.美国、日本经验对我国医疗机构药品采购模式改革的启示
2.1 加速药品集中采购过程的市场化
医疗机构药品采购是非商业性活动,不以盈利为目的,但其过程也必须按照市场规则进行市场化运作,这在美国和日本的经验中体现尤为明显.这两个国家的药品采购市场化程度都比较高,并且市场中介组织在药品采购过程当中扮演了非常重要的角色,医疗机构无需分散太多的精力在药品采购上,政府的干预也较少.
相比之下,我国在最初推广药品集中采购模式时,虽也尝试过借助市场中介组织的力量,然而在一段时期内,中介组织在具体操作上出现了很多问题,受到了利益各方的抱怨.从近几年各省推出的药品采购新模式来看,中介组织的作用似乎在逐步弱化和淡出,而政府的主导地位则越来越明显和强势,似有包办中介组织原有职责的趋势.也就是说政府既承担了监督者的角色,又开始扮演执行者的角色,而历史经验证明,这是很难做到公平、公正的.药品集中采购过程的市场化,是国际发展的大趋势,我国政府不能因初期遇到的困难,就停止不前甚至于倒退,而应在恪守其监督者角色的同时,尽到其组织者的职责,并尽快出台相关的配套政策,完善相关的辅助法律条文,明确利益各方的法律责任和地位,搭建药品集中采购的交易平台,加速药品集中采购过程的市场化.
2.2 注重药品采购模式的经济实用性
美国和日本的另一经验是普遍注重经济实用性,其采购目的都是围绕降低药品采购成本而展开.在我国,人们一般会认为仿制药品的质量和疗效比不上原研药.这在国家的政策导向中也有所体现,在卫生部颁发的《医疗机构药品集中招标采购和集中议价采购文件范本（试行）》中所采用的评标标准,就是规定原研药和专利药的质量层次要比一般药品高.而事实上,仿制药和原研药、专利药的质量和疗效是相似的,为此某国政府曾做过一项工作,总共做了3 500种仿制药的质量检验,结果只有7种仿制药品存在质量问题［4］.因此我国有必要去改变“仿制药质量和疗效不如原研药”的这种错误观念,适当调整现有的药品集中采购的政策,从经济实用的角度出发,考虑多采购价廉质高的仿制药品,从而在一定程度上改善我国居民药费虚高不下的现状.
原研药、专利药的成本是仿制药的5倍,两者的零售价格差价很大,而我国医疗机构采购药品实行的是固定差价率,为了获得更多的利润,医院会偏向购买原研药、专利药这样的高价药,这也是我国居民药费支出居高不下的原因之一.需要指出的是,日本以前也是采用规定医疗机构药品加成率（最早也为15%左右）的方法管理,出现了医疗机构高价采购药品、药费攀升等问题,故近年来逐渐转向根据实际的市场价格实行动态政府定价的政策,促使药价逐年走低,这也是值得我国去借鉴的做法.
2.3 积极推广和应用医药电子商务
在我国,药品采购程序繁琐、投标成本高是许多企业抱怨较多的问题,从发达国家的经验来看,将电子商务技术引入到药品采购过程中,能很好地解决这一问题.在《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》文件中,提到了要鼓励网上招标、竞价和交易,随着各项配套措施的不断改进和完善,医疗机构药品采购的网络化、无纸化也必将成为今后的主要交易方式.我国的医药电子商务目前还处于起步阶段,在一些较发达省份已开始建立药品电子交易基础平台,落后地区也在逐步将电子化操作替代传统的手工操作.医疗机构在采购药品过程中,应充分利用互联网来进行订单处理、库存控制和结算等服务,将真正意义上的电子商务需求引入到药品交易当中,使我国的医药电子商务迅速由信息服务阶段跨入交易服务阶段,实现跨越式发展.