药品集中招标采购对医院药事管理的影响建议

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[摘 要 ] 自2010年7月起实行以省(区、市)为单位的医疗机构网上药品集中招标采购以来,对近3年医院在药品采购过程中遇到的问题加以总结,并对产生的原因进行分析,存在的问题直接影响医疗机构药事管理和持续改进,从医院药事管理方面提出建议,希望引起相关部门的重视,及时完善补救措施,达到规范和推动药品集中采购工作的目的.

[关 键 词 ] 药品集中招标采购;问题;药事管理;影响;完善

[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701(2013)35-0121-03

为了解决“看病贵、看病难”问题,有效地控制药品价格虚高,为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,规范各级医疗机构的药品采购行为,我院从2010年7月起严格执行《医疗机构药品集中采购工作规范》,对规范医院采购行为、减轻人民群众医药费用负担作用明显.药品网上集中采购,就是要求药品集中采购的全过程要通过网上运行来实现.从我省建立药品采购平台、实施药品集中招标采购3年多以来,结合实际工作,现将所遇到的问题归纳总结,以利于医疗卫生价格管理部门与的药品集中采购工作进行持续改进.

1药品集中招标采购对医院药事管理的影响

1.1对医院常用目录的影响

医疗机构原则上不得购买药品集中采购入围药品目录外的药品[1].医院使用的药品原则上必须是中标品种,但是国家主管部门准许生产、进口的药品达数十万种,未纳入集中采购之前,各医院根据有关规定编制的本院的《医院药品处方集》、《基本用药供应目录》及《抗菌药物采购目录》,按照临床的需求进行采购.但是药品集中采购后,各医院使用的目录与集中采购的中标品种目录存在一定差异,根据等级医院评审中对药事管理的要求,医院列入《医院药品处方集》和《基本用药供应目录》的药品,每年增减调整药品率≤5%.比如一个疗效确切、安全、价廉的药没有中标,若要采购新的中标品种,就得根据医院药事管理规定采购引进新药一样,需要经历一个程序.讨论购入新药,每一所医院都有自己的采购流程,不是可以随意购入的.对《抗菌药物目录》的调整需要申报主管部门批准,报卫生厅备案才能执行.《基本用药供应目录》所列备用药品,这应是临床治疗的保证,与医院业务能力、治疗范围密不可分.如何把中标药品目录与医院目录进行对接就是一个问题.

1.2对医院信息系统的影响

药品信息系统作为医院管理系统的一部分,能提高医院各项工作的效率和质量,减轻各类事务性工作的劳动强度.药品集中采购的周期原则上1年1次[2],即每年有不同的药品中标,替换医院原来使用的品种,但是原来使用的品种,已经在医院流通多时,计算机系统里产生许多文件,具体包括它的名称、剂型、规格、包装、生产企业、医保类型、是否属于国家基本药物、进销存等信息.还有它的进入、储存、流出等物流信息,也不可能因为新品种的到来,马上将它清除令其消失.一个部门已经用完了,另一个部门也许还有库存,导致它一定时期内还要存在.这样,必将加大医院药品信息系统的负荷,一个相同的名称,有不同规格、不同的生产企业,直接影响医生开方时的选择,降低工作效率.不同规格需要调整处方剂量,不同的生产企业不同的价格、医师要选择病人可接受的品种.不同的品种任由医患双方进行遴选,满足患者知情同意权,但也要考验医院药品信息的开放性.

1.3对药品供应的影响

从药品集中采购中标结果来看,因药品集中采购工作是以省(区、市)为单位组织开展[1],许多常用品种中标的生产企业只有一、两家,医疗机构药品采购的主导权已由原来的需方市场转变为供方市场,药品一旦中标,生产企业制约着配送企业,配送企业影响着医疗机构临床用药.主要体现有以下三各方面.

1.3.1生产企业无药可供 生产企业某一个品种一旦在一个地区中标,相当于取得垄断该产品在该地区的销售权,需要量突然增大,会导致产能不足,供不应求;由于集中招标本质上就是企业竞争,优胜劣汰,集中招标采购过程中,报价高竞争能力弱的企业拿不到订单.“异丙嗪垄断事件” [6]已经暴露出独家中标遭打压的风险,尤其是生产药品的中下游企业更是如此,一些药品因多种原因,如企业技术改造、原料紧缺、药品降价、成本增加等,生产企业不能满足市场需求,滞留生产订单,导致临床药品供应不畅,患者无药可用.

1.3.2配送企业有药不送 药品的中标价格包括药品的配送费用,外资企业的产品一般配送费率只有3个点,而国产药品配送费率5~8个点[7].如果药品配送企业因自身能力低,对国家实行药品集中招标的目的就是要尽量挤干药品价格水分,整个蛋糕变小了,对需要药品精细化管理过程不适应,表现在对中标药品6‰~7‰的低利润率,高成本,不愿意配送;加之不同地区物流成本差别大,而大型企业还不能对地区业务全面覆盖.或者小的配送企业得不到生产企业的配送权,就算有人生产已无人送货,边远地区尤为突出.生产企业药品中标后,药品经销权的转移,导致垄断销售,其他经销企业不能供货,从中获得垄断利益.许多药品出厂价并不高,经过层层转销,最终按集中采购中标价进入医院,价格翻了数十倍.经销商成为药品生产、销售、使用过程中的最大利益获得者.

1.3.3网络配送的缺陷 生产企业与生产企业、生产企业与配送企业之间利益没有协调好,中标药品在网上就找不到配送企业,无法实行网上公开公平公正的采购.药品采购供应是一个连续的过程,相关部门在制定法规时应考虑工作实际的需要[8],所有的问题要在药品采购之前解决.药品集中招标采购合同规定,一般药品原则上配送到达甲方的时间不应超过48h.甲等医院等级评定要求:85%以上药品库存周转率少于10~15d.实际工作中较难达到,有时甚至要等1~2个月才会有货.这是由于药品网络配送属于新事物所致.

1.4对医生用药习惯影响

习惯是多年养成的,医生也不例外.每当医生诊断完疾病,开处方取药治疗时,大多数医生所开具的处方,均有其特殊性.就是在用药上,对某些疾病治疗也选择大体相同的药物.由于每年药品集中采购中标品种的不同,对中标药品进行分析,发现许多临床使用多年、价格低廉、疗效确切的品种,数目在下降,甚至没有相应的中标品种,导致医生无药可用.对于购入的新中标品种,医生能不能够接受,是一个未知数,因为药品“中标就死”不再是一个新名词.另外,新中标药品与原使用药品的巨大的价格差距都会影响处方医师对处方金额的估算,患者会对处方金额低的药品的质量产生怀疑,认为医生没有提供最好的服务,会引起不必要的纠纷.集中采购的目的主要是降低药品价格,让药价回归合理.现在药品投标价格允许保留小数点后3位,许多价格虚高药品降价不明显.另外,部分药品集中采购后价格反而大幅上涨,远远高于自行采购价,其合理性需要有关部门去澄清,否则失去了集中采购的意义,影响政府的公信力. 1.5对临床药师药学服务质量的影响

药品集中采购工作有盲点,网上配送不稳定[9].由于临床使用的药品的获得已经成为一个问题,不能开展无药的药学服务,医院临床药学服务就是一句口号.参与查房,为病人建立药历,进行药物经济学评价以及药物不良反应监测、血药浓度的测定、个体化用药方案的制定、危重病人的会诊、合理化用药的监督与指导等等,都会因为忙于供应药品而影响临床药师的精力和时间.

1.6对医院收入的影响

自上世纪50年代,由于政府财力不足,医院要负担自身的发展资金和医生的工资.放权给医院将药品加价后卖给消费者,即药品的进销差价.若以加价率为15%计算,医院每销售100元钱的药大约能够获得利润13.04元.药品集中招标采购以后,药价降了,采购相同数量的药品,所需总额降了,医院利润总额也在下降,但是医院服务的对象扩大了,相对应的运营成本却正在增加.在政府对非营利性医疗机构的补偿机制还未健全、财政补偿未到位的时候,这一部分收入对于医院的发展成为一个较大的制约因素,影响医院的可持续发展.

1.7对药事管理组织的影响

药事是指与药品有关的事.对医疗机构而言,主要包括药品的采购、储藏、价格、信息、宣传、使用等方面.医院必须执行医疗机构药事管理的相关规定,国家主管部门相继出台《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》、《医疗机构药品集中采购工作规范》、《药品集中采购监督管理办法》等规章制度,成为药品管理的采购方面的重要指南.代替了传统医院有多种模式自行采购药品的制度.药品集中采购均在网络上操作,但网络上的东西是动态的,网络平台数据更新也快.是不是真正执行了网上集中采购,需要由医院相关监审部门做出结论.


2.对相关主管部门及医疗机构的建议

2.1建立医疗机构药品集中采购管理小组,应对药品集中采购

医院药事管理与药物治疗学委员会委员职责之一是制定本机构药品处方集和基本用药供应目录[5].医院建立新的药品遴选机制,首先研究每年的药品中标目录,多部门及时沟通、密切配合、联合组织实施、及时处理,才有可能满足临床需要.招标品种要体现国家基本药物政策[11],医院采购信息系统应有前瞻性,指派专人对药品信息进行维护,定期对系统进行升级.能够清除因不同厂家、不同规格、不同剂型导致的没有存在价值的信息.对于集中采购价格高于原来使用的药品,依据“就低不就高”的原则,各医疗机构可以按原价格采购使用.中标药品临床医生不使用的问题,需要医疗机构药事管理组织制定相关可行措施.解决药品中标后无人生产、无人采购等问题.现在医院药学工作模式已经从传统的保障供应转向临床药学服务,从药事管理学向药物治疗学过渡,从注重“物”的物流管理转向注重“人”的合理用药管理.药物临床应用管理是药事管理的一个重要组成部分.中标药品信息的周期性变化,药师要想在工作中得心应手,首先要不断更新基础知识,熟悉药品供求信息,熟练掌握最新的药品信息,提高专业知识和技能;把最新的药品信息与医师分享交流,做好沟通工作,才能满足临床医生需求,做医生的助手,遵循安全、有效、经济的合理用药原则,及时准确地提供有价值的信息,做好用药咨询服务,把药品集中采购带来的影响降到最小.建议以上的医院,在医院药事管理组织下或药剂科内部成立相关药品集中采购小组,熟悉相关制度,明确工作职责,建立工作流程.及时了解医院使用药品目录与中标药品的差别,制定切实可行的医院药品采购的工作原则,保证临床用药的持续性.

2.2 建议政府主管部门切实履行监管引导职能[10]

没有最好的制度,只有更好的制度.对于药品集中招标采购制度,仍需不断完善才具有生命力.医疗卫生行业主管部门、药品生产部门、药品监管部门、价格管理部门与集中采购部门能够各司其职、齐抓共管.收集医疗机构在执行过程中遇到的问题,并进行分析、汇总、限期提出相应整改措施;以省级为单位的药品集中招标能够按药品的类别依次进行;采取“抓大放小”的原则,尤其是现在各个医院临床用量(包括使用数量、使用金额)前100位或200位的药品重点纳入监管,对日平均使用费用在3元以下的药品回归医院自主采购权,能够提高病人满意度,把医院临床用药的影响程度降低到最小.建议招标时,投标10元以下的药品,投标价精确到分,投标10~100元的药品精确到整角,投标100~300元的药品精确整元,300元以上的药品精确整十元.让药品降价涨价看得清楚明白,国家主管部门调价时也能如此保留位数.集中采购时,在每次招投标之间设一个过渡期限,让生产企业、配送企业和医疗机构进行充分准备;对临床必需但无中标的药品,充分利用集中招标机构的药品价格信息优势,由医院提供采购目录,委托采购部门进行定向招标,使其在临床上的的使用拥有合法身份.价格主管部门应调查并掌握药品的真实信息,对已中标药品进行分析,对严重高于或低于成本价格的药品进行调整,既要防止像鱼精蛋白注射液、甲巯咪唑片等低于成本价,导致厂家不生产,也要防止类似“天价芦笋片”事件因高价药品所导致的医疗腐败.对市场紧缺药品,解决合理不合规的问题,需要国家多个部门协调产、供、销、用,&#

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21450;时采取定点生产、补标、备案采购等应对措施.

3.结论

国家现在进行药品“集中招标采购”是从“定点采购”和“招标采购”过渡而来的,其目的是尽量降低药品价格、挤干药品价格“水分”、规范药品采购行为.但是药品集中招标采购对于药事管理的影响不减少到最小程度,医疗机构诊疗活动必然要受到影响,导致人民群众就医怨声载道.解决这些问题还需要多个部门职责分明、齐抓共管、多办实事,把药价降到合适的程度.临床用药能够公平获得,患者才能从中获益,真正实现提高医院整体服务水平,增加病人就诊满意度,达到医改的目的.

[参考文献]

[1] 卫生部. 医疗机构药品集中采购工作规范[S]. 2009.4.7.

[2] 卫生部. 进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见[S] 卫规财发〔2009〕7号. 2009.1.17.

[3] 卫生部.关于印发医疗机构药品集中采购工作规范的通知[S] 卫规财发〔2010〕64号. 2010.7.15.

[4] 国务院纠正行业不正之风办公室. 药品集中采购监督管理办法[S] 国纠办发〔2010〕6号. 2010.7.15.

[5] 卫生部. 医疗机构药事管理规定[S] 卫医政发〔2011〕11号. 2011,1.30.

[6] 冯雅,丁华艳. 山东两药企垄断复方利血平原料药被罚逾700万[N]. 中国广播网http://finance.sina../chanjing/cyxw/20111114/13471081 0054.s.

[7] 徐恒秋. 安徽省药品集中招标采购配送工作的调研结果与思考[J].中国医院管理, 2010,30(9):41-43.

[8] 姚红卫,解庆东. 药品招标采购对医院药品供应的影响[J]. 中国药业, 2009,18(22):1-2.

[9] 梁桂凤. 浅谈集中招标采购给医院药品采购工作带来的困惑[J]. 基层医学论坛, 2011,15(2):182-183.

[10] 陈国强. 我国药品集中招标采购存在问题与改进[J].齐鲁药事,2011,15(9):550-551.

[11] 宗怡,赵怀全,曾健存. 药品集中招标采购对医院用药的影响[J].中国药物应用与监测,2009,6(2):115-117.

(收稿日期:2013-10-09)

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