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摘 要 ：新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参合农民在三甲医院就医报销难,一直是困扰他们的一个问题.本文将通过对新农合患者在三甲医院住院费用实行即时结报的实践,探讨新农合患者在三甲医院住院医疗费用实行即时结报遇到的问题,并针对出现的原因进行分析,最后提出相应的对策及建议.
关 键 词 ：新型农村合作医疗；即时结报；实践
中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）07-00-01
新农合即时结报,即参合农民在医院住院治疗后,办理出院手续后医院将应报销的医疗费用直接垫付给参合患者,新农合经办机构定期审核后再回付给医院.2011年底,我市三家三甲院新农合即时结报工作正式启动.下面就以其中某院为例,分析一下新农合即时结报的具体情况.
一、新农合即时结报的具体方法
新农合在最初实施时,参合农民在医院就医后都是要凭,费用清单,出院证明等材料回当地新农合办管理机构去报账,一般要往返多趟,十分不便.即时结报的启动,实现了参合农民“在哪住院,在哪报销”和“当时出院,当时报销”,受到广大参合农民的欢迎.
1.成立新农合办公室
该三甲医院申请成为新农合定点医疗机构后,对新农合即时结报工作高度重视,成立新农合办公室,抽调3名工作人员在医保办主任的带领下专门从事新农合直补和服务工作,并对抽调的工作人员进行新农合即时结报等相关方面的培训.专门配备电脑桌,电脑,打印机等设备装备了办公设施.制定新农合办公室工作制度,编制新农合即时结报的相关流程图.同时在住院收费处设置新农合直补窗口.
2.建立新农合的信息系统
实现“即时结报”必须要IT支持,特别需要医院信息管理系统（简称：HIS）提供支持,全省新农合信息系统采取省县两级两级平台同步建设,以县为主,新农合信息系统和医疗机构信息系统（HIS）同步建设,无缝对接.县级平台以承担新农合业务处理为主,明细数据实时上传到省级平台,省市医疗机构通过一个通用接口分别与不同的县级平台对接,以应对不同的区县新农合患者即时结报.
3.认真审核参合人员资料并即时结报,报送资料和拨付垫付款
参合人员在医院进行住院办理登记时,严格审核患者的参保后填写“新农合住院病人身份查对单”,复印病人各种相关资料并装订,准确录入患者参合医疗证上的编号和区县地址及病种类别.发现问题及时更正.结算人员对出院的参合病人即时结报的各种资料审核无误后进行整理并上传数据,上传数据和病人费用清单一致后便可进行费用结算,然后签字盖章、领取报销金.结报人员每天整理好已垫付的各新农合病人资料,到月末要求做好报表和垫付费用明细并装订好资料,报送到各县区.
二、即时结报的好处
1.参保农民享受到了直补好处,新农合经办机构工作负荷得到减轻
即时结报使参保农民真正享受到了在哪里看病就在哪里报销,他们只需缴就医时自付部分的费用,病人不用再为垫付全部医疗费用而“跑断腿”,大大的缓解了农民资金周转压力.即时结报工作的实施,减轻了目前各地经办机构人员不足、专业人员缺乏,对医疗费用的审核力不从心的现象,从而提高新农合基金的使用效率.
2.基金使用更合理更安全
即时结报,不仅是报销方式改变了,并且对医院诊疗服务,收费管理,合理用药等有明确规定,新农合有专门的用药目录和诊疗目录,医院有效控制目录外药品的使用比例,控制合理用药,凡是使用目录以外药品和诊疗不予报销,切实减轻农民医疗费用负担,让他们真正得到实惠.
三、即时结报存在的问题
录入的农民基本信息准确度不高：在新农合开展初期,由于各地新农合经办机构人员过少,每个参合人员都是以户为单位,存在录入的农民基本信息准确度不高,如姓名、性别、年龄等都有不同程度的错误,在即时结报过程中就出现医保证号、号、名字不符等情况,因信息与不符,系统不能识别、无法受理,病人只好在两地间来回奔波以修改信息；各县区补偿方案不统一：就我市来说,三县两区的起伏金和报销比例就完全不相同,虽然上级部门制定了相对统一的补偿模式,规定了统一的补偿比例、起付线和封顶线,但有些县区又根据本县区的基金使用率、基金结存情况把补偿比例提高、起付线降低.同时,民政、残联、等部门对一些特殊参合农民给予一定的补偿政策,各地的封顶线也不相同,这就给定点医疗机构工作效率下降.
四、改进和建议
1.尽快完善新农合参合人员的基本信息并建立统一的数据库
参合人员信息的正确与否,直接关系到即时结报工作的顺利开展,这就要求各地新农合经办机构必须从最基本的信息做起,重新核实、录入各参保人员的基本信息,确保信息的准确、完整.加快新农合省级信息平台的建设,开通多条网络线路,不断完善,不断更新现有软件,保障网络畅通.
2.新农合办提前预付资金,减轻医院资金压力
即时结报的实施,占用了定点医疗机构大量的资金,甚至可能影响其正常的医疗质量,因此,各县区新农合办应该及时支付或预付资金,来解决医院的资金压力,同时可尝试由上级医疗管理机构给予医院部分周转金的办法,来缓解医院的资金困难.
3.统一模式,规范操作
各县区要建立相对规范、统一的补偿模式、基本用药目录、统一的结算方法和审核所需资料,让病人切实感受到无论在哪里报销都一样.逐步建立起与之相适应的管理体制和运行机制,同时也可提高各医院即时结报的效率.
五、体会
有些患者到出院时或出院后才想起自己的参合身份,致使治疗的目录外费用偏高.有的定点医院相关管理者和医护人员认为医生就是看病,不考虑某种药是不是在合作医疗用药的目录之内.目前各种原因,还不能做到让每名参合者都能全面获取相关知识.所以各定点医疗机构应该通过各种途径,加大宣传新农合在医院即时结报力度.发现问题与各县、区新农合办、省级平台多沟通,保持密切联系.用、网络,传真等工具进行交流,以保持良好的协作关系.全院各科室人员应该相互协作,熟悉各项工作的基本程序,明确自己岗位责任；遇到问题相互配合,积极行动,避免纠纷和差错发生.