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1985年在肯尼亚首都内罗毕召开的合理用药会议是全球促进合理用药工作起步的里程碑.此后,WHO基本药物行动计划(6AP)、合理用药国际网络(1NRUD)与其他组织通过国际研究项目进行合作, 以促进一些国家尤其是发展中国家对合理用药的重视.
目前,WHO建议的几项措施在一些国家已被证实,对促进合理用药能收到较好的效果.例如制定标准治疗指南,制定基本药物目录,组建药物与治疗学委员会,以病情为基础的用药基本训练,有针对性的继续教育等.另外,还有一些措施在部分地区有过证实,希望成为改善合理用药的措施之一.
1.确立国家(或医的)标准治疗指南的编写、使用及修订的程序
标准治疗指南对于促进合理用药有相当大的作用.一般认为编写标准治疗指南要区分不同层次的医疗服务需求,要以发病率、医疗水准为基础,广泛吸收并咨询患者的意见,尽可能运用循证医学研究方式,同时考虑当地经济的实际情况,以保证诊疗建议的实用性.
研究表明,按照标准治疗指南进行诊疗,能显著减少处方用药品种,减少针剂的使用,可以使用药咨询更加完善,药品标示更加完整.
另外,为了符合实际情况,国家级标准治疗指南应与国家疾病控制计划如疟疾、腹泻、结核及性病的治疗方案一致.标准治疗指南还必须限定修订时间并定期公开修订,比如第一版标准治疗指南可以在执行年后进行回顾性评阅,对一些错误、遗漏或含糊不清的地方进行修订.此后,可每2～3年再版一次.标准治疗指南要作为医生岗前培训及考试资料、监督审计的依据和制订基本药物目录之用.
2.制定、编写与修订基本药物目录
对于大多数医疗单位而言,基本药物目录是执行基本药物遴选计划十分重要的内容.以往编制基本药物目录是从已有的库存药品目录或处方集中选取药品.但是,目前一般都推荐从标准治疗指南中确定常见病治疗选择用药为基础进行遴选.为了防止利害关系的干扰,厂家不应介入制定基本药物目录的决策过程.
国家基本药物目录可作为药品采购、流通的依据,可作为医疗保险报销的基础.对于综合性大医院,推行基本药物目录有时看来是限制了对医学专家的处方自由,这个矛盾可通过给有关专科编写补充基本药物目录加以弥补(比如编写肿瘤学指南),也可以通过在医院药品预算中设置一定比例的非药物目录的药品项目以增加选择药品的灵活性.但是,若不按照预算进行用药,很有可能引发不合理用药,对此要进行用药监测.
3.医院组建具有代表性的药学与治疗学委员会
药学与治疗学委员会在监测与提高用药质量、控制药费方面的作用已被发达国家普遍认同,但这种方法在一些发展中国家的应用还不多见.
药学与治疗学委员会的基本任务是制订与修改医院的标准治疗指南(通常参照国家指南进行改编),此外还要完成药物利用研究的评述、药品消耗数据、简单的处方调查、制定病历审计制度、开展同行评议及医学继续教育.比如抗生素利用与感染管理就可以作为药学与治疗学委员会的工作之一.
如果一个国家没有组建药学与治疗学委员会,医院则应自行组建药学与治疗学委员会,至少在大医院要重视这项工作.
4.开展医学本科、大专、中专在校生从病情出发的用药培训
用药培训不仅能使学生们获得知识、技能,也能帮助学生在未来职业生涯中培养正确的工作态度,养成良好的职业习惯,以应对今后长期工作中种种对开处方药的负面影响.
合理用药的教学应紧密联系国家基本药物目录和标准治疗指南.例如,药理学教学要以通用名药物为基础,要免费向所有学生提供国家基本药物目录等手册.
WHO出版的《规范处方指南》是适用于医学生掌握合理处方原则的实用手册.该手册是为了支持以病情为基础的教学,手册对处方技能的积极作用已通过随机对照试验证实.
基础科学应大大削减,要增强学生解决病人的技能并鼓励多学科的、以解决病人问题为基础的教学.考试要反映出教学方法的变革,这可能意味着有必要用连续的、以技能为基础的评估去代替书面测验.
5、鼓励专业学会、高等院校及卫生管理部门开展有针对性的、以病情为基础的在职教育项目,并要求把正规的继续教育作为医务人员申办执业证书的条件
在一些发展中国家,医生获取药物与治疗学信息的固定来源仅仅是医药厂商,而厂商推销其特定产品是基于销售而不是改善医疗质量.因此,有必要修订医疗专业职务的执业证书条例,其中要以参加正规的、无偏倚的教育课程为考核条件.
不少国家已经组织了改善用药的专门培训,这些项目通常是由与“国家基本药物计划”、“疾病控制计划”直接有关的项目或“捐献者基金项目”去实施.持续改善医疗质量项目的开展应是卫生管理部门的常规工作.只要有可能,医学生在其基本教育阶段就要引进继续教育机制,而发达国家的经验已证明医学继续教育的有效性.
6.鼓励医疗供方与消费者之间群体互动,以评价及提供合理用药的信息
教育患者如何看懂药品说明书,并在了解用药知识后做出购买OTC药的决策,这样能改变购药模式,特别是能减少重复购买同类药品.一项干预试验表明,患者对用药知识的掌握,能使家庭每月购买的药品种类从5．3种降为1.5种.患者主动了解用药知识能改变个人处方习惯,远胜于被动接受药品.
7.培训药师与药品销售商向消费者提供健康与用药的有益建议
在很多国家,消费者会到药店进行用药咨询,因此,药师和药店销售人员承担了一部分公众用药咨询的责任.然而许多零售药店的职工并没有接受过医疗与用药的培训.目前,一些发展中国家为了提高这些职工的用药知识,做了大量培训,一些国家还对存在安全风险的药品做了更为必要的用药咨询培训.药师与药品零售商在用药建议和合理用药上起到了重要作用.
8、鼓励消费者积极参与药品的公众教育,并提供支持
1997年,WHO的全球调查认为,公众十分需要药品的普及教育,发展中国家也不例外.调查确认了许多关于药品科普教育的事例,遗憾的是很多这种活动得不到支持、记载或评价.WHO认为,社会对消费者用药普及工作要给予足够的支持.有些国家的基本药物计划已包含了公众教育活动,这些活动通常让非政府组织与消费者组织承办.
9、让民办卫生机构参与改善处方和合理用药
迄今为止,改进用药的大部分工作都是针对公立卫生机构,尤其是初级卫生保健.一般认为民办卫生机构感兴趣的是赚钱而不是提高服务质量.但是,实践表明这种认识过于简单化.一般来讲,私立卫生机构的执业医生同公立机构卫生专业人士一样,愿意提高医疗技能与用药水平,促进合理用药.
为了促进民办医疗机构的药品合理使用,卫生管理机构可以考虑一些监管办法,比如作为开业条件之一,用政府或保险公司的药品报销政策来激励他们合理用药.
10、建立常规用药指标的监测制度
目前,某些卫生改革有可能对用药产生负面影响.例如,以固定金额的形式开列病人费用,可能会引起药品过度消费.在医疗机构,非集中化的预算制定及管理可能导致药品采购过程缺乏效率,使药价上涨、监管制度失灵.在非集中化制度下,还会在转诊制度、培训工作上出问题,导致地区间的不公平.
有必要建立用药指标监测制度.目前,一些国家同时制定和试用几组用药指标(如国家药政法规监测指标及药品管理快速测评指标).政策制定者与管理者应选择几种适用于当地的指标并定期收集其数据,以便及时对负面效应作出回应.