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摘 要:随着信息技术的快速革新,社会在不断地进步,以计算机网络为代表的信息技术已经成为人们生活、学习和工作必不可少的工具.这其中也包括了人们的医疗方面,现在国内的许多医院都建立了自己的数字医疗信息系统,随着这种网络系统的逐步晋级.传统的医学模式正面临着现代电子技术的严峻挑战,笔者主要从电子病历的概念、具体操作来理解整个系统的运行过程,通过理清电子病历系统之间的关系解决应用过程中存在的技术问题.

关 键 词 :电子病历;应用;发展

中图分类号:R197.324

越来越多的医院开始使用电子病历系统,民用和政府标准化机构都着手建立了相关标准.其中政府部门对这一过程持鼓励态度,通过各种措施,促进了电子病历的发展,所以说电子病历的应用是一种趋势.电子医疗记录的不仅是病人的综合医疗信息,更重要的是它具有很强的可用性和重复性,能够为研究教学提供可靠科学数据.电子病历发展主要在于循证医学方面,这就表明除了掌握电子医疗记录的使用方法,还必须全面利用电子医疗记录.循证医学主要通过对临床数据的分析来得出治疗方案,这就要求电子病历必须准确和详细地对病人情况进行记录,方便日后的查询和统计.

电子病历在医院的应用参考属性评定
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1.电子病历应用中存在的问题

1.1 缺少有力的法律监管.病历作为记录病人病情细节的文件在法律上具有效力,在建立之初就具有其法律效力,一般不准任意进行涂改.电子医疗记录从本质上来讲,同传统的纸质病案是一样的,在规定时间内,可以允许医生进行修改,不过在规定修改时间之外的医疗记录就不能被修改,以确保记录的真实性和法律效力.不过由于电子病历经过了计算机的处理加工,对电子病历进行修改不会留下痕迹,因此一旦医疗纠纷诉讼发生,患者或家属会对此产生怀疑,医院方面无法提供强有力的证据,很容易陷入被动的局面.


怎样写好病历论文
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1.2 电子签名真实性问题.电子医疗记录由于自身的特殊性,非常容易被篡改和伪造,在法律地位上得不到认可.同样的,电子病历中的电子签名的法律效力也得不到完全的认可,所以目前来说电子医疗记录仍旧通过打印的方式,使用手写签名以达到其法律效果.

1.3 电子病历口令问题.在各个医院的医生都设有自己的 ,不过在人为操作中往往会出现问题,比如医院的实习生常常使用带头医生的口令进入医疗系统,记录医疗信息.这就造成了几乎所有医生的 面临泄露的局面,无法保证不会出现极个别任意改变医疗记录的行为,同样也无法达到医疗记录的高安全性要求,还有可能被人非法使用.

1.4 易出现抄袭现象.自从电子病历在各大医院应用以来,大大方便操作的同时也造成了很多临床医生过分依赖于电子病历模板,有时会出现一味简单复制粘贴的行为,无法做到对病人病情客观真实的记录.电子病历在优势上有字迹清晰整洁,简单,快速,易于修改等特点,但同时这些优点也催生了很多有问题的医疗记录.万一出现医生胡乱拷贝以往记录的行为,对于住院病人的病情分析将毫无用处,甚至会导致诊断错误,极个别甚至出现了张冠李戴、性别混淆的医疗记录内容.对于同种类型的疾病,习惯性使用同一模板的话,容易使得同类疾病的医疗记录的内容过于重复,丧失病历的特征性.

2.电子病历存在问题的几点对策

2.1 电子病历要求自身记录内容必须真实可信,按照相关流程规定,必须按照《病历书写规范》进行填写,在24小时内允许对详情进行修改,在进行修改时也必须得到质量控制部门的临时许可,修改完毕,立即收回许可.为防止出现病历被随意修改删除和捏造的行为,有必要设立第三方 管理机构,通过严格的安全认证,统一管理电子病历.

2.2 针对电子病历电子签名得不到承认的问题,分析其原因,主要是民众对于电子签名的法律效力没有一个充分到位的认识.我国目前完全可以将电子医疗记录整合到证据制度中,不过在立法上仍需进行实践和探索,在将来正式写入相关法律条文之后,就能保证电子记录具有和传统手写签名相同的法律效力,让电子医疗记录实现完整的意义.

2.3 病历需要做到客观真实,那么医生个人的工作 必须得到妥善的保护.他人在使用时必须授予权限,非授权用户无法浏览电子医疗记录,更不能修改记录,一台设备禁止同时打开多个相同的医生工作站窗口,有条件的医院可以使用指纹 或者虹膜 等其他具有个人生理特征的识别技术.

2.4 采取措施解决电子病历的拷贝现象.要防止出现过度拷贝的现象,可以在系统设置中增加用户使用权限,通过编程控制医生工作站的复制粘贴操作频率.并实时地对电子病历进行周期性的检查,定期得出病历质量报告,对于存在病历由于拷贝导致质量下降的科室,可以适当停用复制功能.病历模板的使用也应当进行规范管理,作为方便建立病历的固定格式,在实际使用中需要进行授权,鼓励制作新模板,使用已有模板需要得到业务主管部门的批准.

3.电子病历展望

伴随着信息技术与网络技术的发展,电子病历应运而生.现在电子病历主要在美国、英国、荷兰、日本等国家有深入的研究和应用,得到了医疗单位的推广实施.自2004以来,中国积极开展了电子病历的相关研究工作,建立了适合我国国情的电子病历系统.随着信息技术的发展,电子病历已成为发展的必然趋势.虽然在临床工作中,电子医疗记录还没有表现出明显的优势,但在医疗信息、质量管理与医院管理等方面还有很大的发展空间.

3.1 电子病历的标准化.我们目前在各医院见到的电子病历系统大多是具有医院特色的系统,都经过了独立的发展,这就使得各医院之间使用的电子医疗记录出现不同的版本和标准.如果在全国范围内建立一套适用性高的电子病历标准模型,就能制定出统一便于管理使用的电子病历,而且极大地方便网络上的传输.使用统一标准的电子病历,可以被各级管理部门随时调用,方便统计各类数据,如统计传染病的发生率、各地医疗条件、医院药品储备与各地药品不良反应案例、医疗资源消耗情况等,可以为医院的评价研究提供宏观调控和标准制定的参考.


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3.2 丰富电子病历内容.现在使用的电子病历大多仅仅是从文字上对病患的病情进行记录,相信自己在未来会出现各种格式的电子病历信息,包括数据、图表的紧密集成,还可以将诊断过程中的成像检查嵌入电子病历,医生可以很方便地在任何时间查阅各种信息,有利于快速分析病人的情况,以作出正确的诊断和治疗.

3.3 电子病历网络化.电子病历从信息技术和网络技术发展而来,势必今后的发展方向会是进入网络系统,一套完善的电子医疗记录网络

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系统,可以连接医院、社区医疗中心、各级卫生行政部门,甚至是同国际各类先进医疗机构进行交流,实现电子病历信息的学术共享.网络化的同时也势必发展电子病历系统的安全性,建立各级用户的密钥、数字证书与授权系统,各级卫生行政部门可以方便地调用系统中的电子病历实现对医院的统计分析,实行数字化管理.在检查过程中还可以结合医疗记录,帮助医生快速、准确地了解病人,避免病人做重复性的检查,而化验室也可以减少医疗资源的浪费,缩短诊断时间.电子病历是医院信息化发展的必然产物,尽管在发展过程中,电子医疗记录存在诸多问题,但随着我国法律信息管理系统的改进,通过建立相应的标准体系,电子病历能在未来拥有广阔的发展前景.

参考文献:

[1]周拴龙.从中美电子病历标准的比较看中国电子病历标准的发展和完善[J].档案学通讯,2012(01):11-15.

[2]李杨,金昌晓,夏志伟.电子病历疾病模板控制在病历质量管理中的作用[J].中国医院管理,2012(03):30-32.

[3]杨坚争,官绪明.对我国电子病历管理办法起草若干问题的思考[J].中国医院管理,2004(01):27-29.

作者简介:陈其昶(1976.01-),本科,甘肃景泰人,信息科科长,工程师,研究方向:信息管理.

作者单位:白银市第二人民医院,甘肃白银 730900

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