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摘 要 目的：探讨重型颅脑外伤患者手术治疗的手术方式选择.方法：收治重型颅脑损伤患者91例,分析其临床表现和血肿部位等,在全身麻醉下急诊行开颅手术,清除坏死组织及血肿,控制颅内压,术中减张缝合硬脑膜,术后如果有呼吸困难患者,及时行气管切开.本组患者91例,采取标准大骨瓣手术治疗44例,常规骨瓣手术治疗患者47例.结果：标准大骨瓣手术治疗组患者预后评定良好率显著高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论：重型颅脑损伤致死致残率高,要及时救治,采用标准大骨瓣手术治疗能够提高患者预后.
关 键 词 重型颅脑损伤 标准大骨瓣手术治疗 临床分析
颅脑外伤指颅脑在外力作用下所致的一类极为常见的损伤性疾病,颅脑外伤占全身创伤发生率第2位,但死残率则处于第1位.近年来研究发现,标准大骨瓣减压术(SLTC)能显著降低重型颅脑损伤患者的死亡率,且并发症少,疗效确切［1,2］.选择重型颅脑外伤患者91例,随机分为两组,分别采取标准大骨瓣手术治疗和经典骨瓣手术治疗,分析其临床治疗效果.
资料与方法
2007年8月～2011年6月收治颅脑外伤患者91例,均经头颅CT确诊,且按照格拉斯哥昏迷分级(GCS)归为重型颅脑外伤,并均有明确手术指证.91例患者随机分为两组,分别采用标准大骨瓣开颅术和经典骨瓣开颅术.标准大骨瓣组44例,男31例,女13例；年龄18～73岁,平均42.2岁；受伤原因包括车祸伤29例,坠落伤12例,击打伤及其他3例；术前格拉斯哥昏迷评分平均5.1分.经典骨瓣组47例,男32例,女15例；年龄17～75岁,平均43.7岁；受伤原因包括车祸伤28例,坠落伤11例,其他原因8例；术前格拉斯哥昏迷评分平均5.5分.
治疗方法：所入选患者若生命体征稳定早期即给予甘露醇脱水降颅压治疗,保持呼吸道通畅,应用止血药物综合治疗,早期行术前准备(如剃头、备血等)并密切观察意识及瞳孔变化,结合头颅CT一旦达到手术指证,即急诊手术；对于血压低休克的患者,升压的同时行脱水降颅压治疗,并早期行术前准备,生命体征稳定后急诊手术治疗.标准大骨瓣组手术手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm,于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线,然后沿正中线向前至前额部发际下.骨瓣10cm～12cm×12cm～15cm,硬膜予以放射状剪开,清除血肿及失活脑组织后,彻底止血,以人工脑膜或筋膜对硬膜修补并减张缝合.对于脑压较高、术前已脑疝的患者,应争分夺秒的尽快打开硬膜部分减压,而后再扩大骨窗至标准范围.骨窗的范围应尽可能到达颅底,以利于充分减压.部分双侧损伤或术后对侧继发血肿的患者行双侧减压手术.术后行脱水降颅压、激素冲击、维持水电解质稳定、保持呼吸道通畅及营养神经综合治疗.经典骨瓣组根据损伤部位分别采用颞瓣、颞顶瓣、额颞瓣等进行相应开颅手术,硬膜处理及术后治疗等同于标准大骨瓣组.
结 果
治疗结果根据格拉斯哥预后评分(GOS)评定分为：①死亡：GOS 1级；②植物生存：GOS 2级,长期昏迷,呈去皮质或去脑强直状态；③重残：GOS 3级,需他人照顾；④中残：GOS 4级,生活能自理；⑤良好：GOS 5级,成人能工作、学习.标准大骨瓣组44例,恢复良好31例(70.4%),植物生存及死亡6例(13.6%)；经典骨瓣组47例,恢复良好27例(57.4%),植物生存及死亡8例(17.0%).标准大骨瓣组临床效果评定良好率明显好于对照组,植物生存及死亡率明显低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05).
讨 论
重型颅脑外伤往往是原发性颅脑外伤和继发性颅脑外伤共同作用的结果,而以继发性的脑水肿、恶性颅内压增高为主要病理改变.脑水肿、颅内压增高、脑组织缺血缺氧互为因果,恶性循环.因此,及早干预并终止这种恶性循环是提高治疗效果的关键.去骨瓣减压手术能有效的降低颅内压,及早及彻底有效的手术治疗至关重要.
标准大骨瓣开颅术不但能达到充分减压的目的,而且还能达到下列手术要求：①清除额颞顶硬脑膜外、硬模下以及脑内血肿；②清除额叶、颞前以及眶回等挫裂伤区坏死脑组织；③控制矢状窦桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血；④控制颅前窝、颅中窝颅底出血；⑤修补撕裂硬脑膜,防止脑脊液漏等［3］.一项多中心前瞻性临床对照研究发现,标准大骨瓣减压术在治疗严重脑挫裂伤脑水肿、恶性颅内压增高患者的疗效优于常规颞顶瓣开颅术［4］.本文中,标准大骨瓣组临床效果评定良好率明显好于对照组,植物生存及死亡率明显低于对照组,与以上结果一致.
传统的去骨瓣减压为了减压充分,通常敞开硬膜不予缝合,但术后易发生脑脊液漏、颅内感染、硬膜下积液、癫痫、骨窗疝等并发症.硬脑膜对于维持完整的解剖结构和保护脑组织是非常必要的,此观点已在神经外科学术界达成共识［5］.颅内手术结束后,应缝合硬脑膜.缝合硬膜能减少脑组织与皮下组织的粘连,减少脑脊液漏的发生,减少术后癫痫的发生.但硬脑膜往往由于术中止血烧灼而变小,紧密缝合后张力往往较大,对脑组织产生新的压迫,不利于脑水肿的消退.以人工硬脑膜或筋膜代替部分硬膜行减张缝合能有效的扩大颅腔容积,又保护了脑组织的生理结构完整性,可以明显的减少术后并发症的发生.
综上所述,对于重型颅脑外伤的患者,及早及时的终止恶性高颅压的发生可以明显改善预后.标准大骨瓣开颅手术能充分的达到清除颅内血肿、降低颅内压的效果,临床疗效明显好于经典骨瓣手术.术后行人工脑膜减张缝合的方法能减少并发症的发生,值得推广.