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摘 要 ：《伤寒论》为祖国医学四大经典著作之一,它奠定了中医辩证论治的基础.《伤寒论》对于中医教学有着深刻的影响,但是在目前中医教学过程中,伤寒论难教、难学,如何教好《伤寒论》这门课程,如何引导学生学习《伤寒论》,成为《伤寒论》教学实践中亟待解决的问题.
关 键 词 ：伤寒论；教学；常见问题
中图分类号：G642.0?摇 文献标志码：A ?摇文章编号：1674-9324（2014）05-0030-03
《伤寒论》为祖国医学四大经典著作之一,它奠定了中医辩证论治的基础.其书言简意赅,理义精微,蕴含着丰富的辩证思维方法,故前人谓之“字字珠玑”.虽然作为中医著作中极富影响者之一,《伤寒论》对于中医教学有着深刻的影响,但是在目前中医教学过程中,伤寒论难教、难学已经成为多数高等中医药院校师生长期以来的共识.如何提高经典课程的教学质量,如何教好《伤寒论》这门课程,如何引导学生学习《伤寒论》,成为《伤寒论》教学实践中亟待解决的问题.
一、《伤寒论》教学中存在的问题
1.学科性质模糊.《伤寒论》是我国第一部系统研究中医辩证论治方法的古典医籍,它不但具有丰富的基础理论知识,更有大量的临床实践内容,可以说是中医教学中基础理论与临床实践之间的桥梁课程.正是由于它的地位特殊,目前有的院校将其作为基础课,安排在新生入学后的第二学期开课,与中药学、方剂学同时学习；有的认为它是临床基础课,放在内、外、妇、儿前讲；还有个别院校认为它是临床课或叫临床提高课,放在入学后第四学年讲.这些差异,不仅仅是时间先后安排的问题,更反映了对于这门学科的学科性质、地位的认识问题,说明目前对于本学科的性质还缺乏一个清晰、统一的认识和定位.
2.授课学时不足.目前,全国大多数中医药院校经典课程的教学不同程度都有所淡化,课时明显在减少,有的由必修课变为选修课,甚至有的选修人数也在逐渐减少,《伤寒论》当然也不例外.例如,1996年以前,我院中医本科专业的学生上课为108学时,尚能够按照教学大纲的要求,深入系统地进行《伤寒论》的学习,并且还能够安排6～10学时的临床见习,教学质量尚可.但是近几年来,《伤寒论》学时数明显减少,中医专业本科班浓缩为90学时,中西结合临床专业本科班为74学时,除去法定节假日及复习时间,实际教学时间所剩无几.而目前新世纪全国高等中医药院校规划教材已经由原来的《伤寒论讲义》、《伤寒论选读》更名为《伤寒学》,从原来单纯的原文讲解扩展为一门精博、深广的学科领域.新版教材在忠于《伤寒论》原著精神的前提下,内容更为翔实.但是,正是由于教材编排的过于详尽,涉及的层面过于广泛,使得教学的难度进一步加大.面对这种情况,任课教师只有“因时施教”,采取“突出重点、淡化一般”的原则精简教材,这样教学的随意性较大,内容参差不齐,严重影响了教学质量.
3.教学方式单调.《伤寒论》教学的目的是培养学生运用中医的基本理论知识,通过辩证逻辑思维而提高解决临床实际问题的能力,因此,《伤寒论》教学的任务不是简单的随文衍义、照本宣科,而应当在教授理法方药体系的同时,更加注重培养学生的逻辑思维能力.然而,由于条件所限,临床基地不健全,相关实验起步较晚,很难搬进课堂.在过去许多年中,《伤寒论》的教学一直离不开以经解经、以文释文,教学方式单一,学生的学习完全依赖教师的讲解,教师上课念经文,学生下课背条文；教师认为越教越难教,学生觉得越学越枯燥,根本没有积极主动的思维,更谈不上什么辩证思维或理论联系实际了.
4.学习兴趣低下.由于《伤寒论》文辞古奥、义理深邃,加之脱漏错简,因此要求研习者必须具备一定的古汉语基础,这无形中就加大了学习的难度,影响了学生的学习兴趣.鉴于此,目前大多数院校都将《伤寒论》这门课放在第三学期开设,这时学生已经完成了中医基础理论课,即将或正在开设中医临床课.由于《伤寒论》的教学内容包括理、法、方、药几个方面,与中医基础课和中医临床课内容多有重复,因此,在学生的学习过程中,会因学科间的相似性而产生强烈的重复感和厌倦感,这使得伤寒论的教学难度进一步加大.此外,很多学生受西医辨病为主的思想影响,忽视了中医最为基本的辩证论治思想,这样,临床效果差,又反过来影响学习热情,使学生失去了对学习中医的信心.
二、解决问题的方法与对策
(一)进一步明确学科定位
1997年国务院学位委员会对中医学科专业目录进行了调整,明确将伤寒论、金匮要略、温病学3门传统经典课程合并组建为中医临床基础学科.1998年6月在广州召开的全国中医临床基础学科建设研讨会上指出：“中医临床基础学科是在《伤寒论》、《金匮要略》、《温热论》、《温病条辨》等经典原著的基础上,不断吸收历代医家和现代的研究成果,研究和阐发具有普遍意义的辩证论治原则、规律和方法的一门联络基础和临床的桥梁学科.”既然《伤寒论》被称之为“桥梁课”,似可认为是“既非临床,亦非基础,但又与两者密切相关”,既然具有基础和临床的双重教学任务,因此,笔者建议《伤寒论》教学内容也应以两个模块的知识体系为主,即基础理论知识模块和临床运用知识模块.基础理论知识模块应放在学生入校第四学期,以突出六经病的特点和内容为主,重点放在六经病的概念、病因和发病、辩证和治法部分；临床运用知识模块则可以放在学生入校第七学期,以专题的形式重点学习张仲景辩证论治的思想内涵,强调六经辩证的临床意义及张仲景灵活用方的思路与方法.
(二)强化经典学习,认真做好课前准备
综观历代医家,凡有成就者无不在经典医著的研读上痛下过一番功夫.现在很多有声望的老中医药专家也都大声疾呼：要培养新一代名中医,不认真学习经典医著是不行的.因此,强化经典医著的学习,给经典课程（包括《伤寒论》）足够的教学时数,是很必要的.一本好的教材是教好这门学科的基本前提.自从新中国成立以来,《伤寒论》教材先后经历了多次的编写和修订,每一次改版都有所创新.新版《伤寒论》教材在忠于《伤寒论》原著精神的前提下,内容更为翔实,每章节都有学习要求和复习思考,每条条文都有辩证提要,每方必见医案选释,重点条文更是列有疑难点击.教材的更新更趋合理化,重点突出、条理清晰、理论联系实际,更切合临床实际.但是,正是由于教材编排的过于详尽,涉及的层面过于广泛,使得教学的难度进一步加大.要想在目前教学时数少得可怜的课堂教学中讲好这门课,对新教材丰富的内容如何取舍,怎样去启发、引导学生学好这门课,对教师提出了更高的要求.因此,一个合格的《伤寒论》教师,不但应该具备坚实的中医专业基础和较强的古汉语阅读能力,而且更应该具备较强的临床与科研能力、广泛学习相关学科知识以及一定的演讲能力,只有这样才能真正把《伤寒论》讲活、讲透,使经典著作的学习由枯燥乏味转为新鲜活泼,进而提高学生的学习兴趣. （三）积极改进教学方式
教学过程是一个言传身教、潜移默化的过程.在课堂教学中如何能够调动学生的自主思维,培养学生的探索精神,使学生通过听课,受到鼓舞和激励,这就需要教师具备较高的专业素质,和熟练的教学技巧.
1.以点带面,突出重点.《伤寒论》原文达397条之多,其内容丰富,且辞深理奥,要想在如今有限的课堂教学时数中面面俱到,不仅不现实,还会由于走马观花式的讲授使学生产生无所适从的感觉.面对这种情况,唯有在教学中采取重点剖析与一般讲授相结合的方式,把教材中的重点、难点挑出来逐一详细讲解,而一般容易理解的则采取串讲的形式一带而过.重点是纲,抓住重点就是抓住了纲领,纲举则目张,其他教学问题也就会随之迎刃而解.所谓重点,就是指那些具有纲领性的、临床实践性强的、指导意义大的内容,可分为六经提纲证、典型证候及一些常见证候3大类.例如概论部分、六经提纲证及每一章的小结分,具有极强的概括性,应当重点详解；一些重要方证的条文、理法方药具有代表性,也应详细剖析.
2.归纳比较,启发引导.《伤寒论》有些章节内容广博,条文较多,不易把握重点和记忆,因此采用归纳法,不局限于教材的原文顺序,而是按每一病证的病因、病机、病位等特点对相关条文进行归纳、总结,使每一方证的脉证、治则和方药等一目了然,便于学生理解、记忆.比如,在讲述“麻黄汤禁例”的时候,对于“麻黄九禁”这九条原文经过总结,概括为“咽、淋、疮、衄、血、汗、寒、尺脉迟和尺脉微”,运用歌诀化的文字,可以加强记忆效果.同时,对于这几个字进行分析归纳,引申出其深刻的内在含义,重点在于：对于一切邪热内盛的,或者是虚衰不足的,都应当慎用或是禁用辛温发汗的方法治疗.这样可以培养学生举一反三,进行临床辩证的综合思维能力.比较法也是伤寒论教学中最为常用的方法,在教学中灵活的运用比较法,将不同方证出现的相同症状归纳在一起,分析、对比其病因、病机、症状特点、治疗原则等方面的异同,可以使《伤寒论》条文更加易于理解和应用.只有重点内容掌握了,进而以点带面,再将症状相似、病机相似、用药相似的汤证归类,梳理比较,找出其相同点和不同点,才能提纲挈领、执简驭繁,对学习内容有个完整认识,从而充分提高学习效率.如伤寒学家刘渡舟在论述蓄水证时指出：“第71、72、73条,论太阳病表里不解的蓄水证,它以口渴能饮而小便不利为主.此条作者用借宾定主的笔法,先记胃中干燥、烦躁不得眠、欲得饮水的缺津证,然后引出若脉浮、小便不利、微热消渴的蓄水证.一为缺津,一为津凝不化,两者病机不同,然证候易混,故对比分析,从中以见辩证之法”（《伤寒十四讲》）.归纳法和比较法常常交叉使用,以达到更好的效果.在教学中运用分类鉴别、归纳比较的方法,进行类证鉴别、类方鉴别、类法鉴别等,有利于提示张仲景临床思维中逻辑思维的特点,以便更加准确地理解和把握伤寒论的辩证思路和方法.
3.联系临床,活化理论.《伤寒论》是一部实践性很强的经典医著,其中许多条文证、脉、方、药具备,处处反映出张仲景辩证论治的思路和方法,甚为精湛,甚至有人提出《伤寒论》是张仲景在继承前人理论思想的基础上,结合个人临证心得而写成的一部临证实验录.因此,在《伤寒论》的学习与教学过程中,决不能够脱离临床实际.联系临床可以将条文的内容和临床相对照.如101条“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具.”这里“有柴胡证”与“但见一证便是”具有由普遍到特殊的意义,“柴胡证”与“一证”都是借代用语.“柴胡证”代表少阳半表半里证,而“一证”则应该理解为一两个能够确实无误的反映出少阳病病证特点的主证.结合临床,有人对600例小柴胡汤（含合用方）临床治疗病例观察结果亦表明,提纲证与往来寒热、心烦喜呕发生率相近,而胸胁胀满与不欲饮食亦各占一定比例,说明均可充当“一证”.从而证明,“但见一证”意在突出本方运用广泛,而非确指具体某证.联系临床也可以重点讲述临床常用方剂或药物的使用特点.
(四)努力提高学生的学习兴趣
伤寒论蕴含着丰富的辩证法思想和方法,通过伤寒论的学习,更重要的是培养学生临床辩证思维的能力和方法.因此,其教学过程的体现,不应当仅仅局限在课堂教学中,我们不但要重视课堂教学,还要重视课外辅导,加强学生和教师的互动,通过业余时间的交流,加强对学生的引导,促进学生的学习主动性和积极性.
1.专题讲座,知识竞赛.《伤寒论》原文内容丰富,且辞深理奥,在有限的课堂教学中对于某些问题很难讲深入透彻,因此可以运用专题讲座的形式加以深化,使学生对一些重点方证从古至今的应用、从临床到实验的研究概况有较为系统地了解,这样可以启发学生的思路,加深对于原著的理解深度.此外,也可以通过举办相关专题的知识竞赛,进一步发挥学生的主观能动性,从而取得较好的教学效果.
2.分组讨论,撰写论文.目前各种教学方法的改革都是以研究和挖掘学生的学习潜能,最大限度地发挥和发展学生的聪明才智为追求目标,因此,培养学生的思维能力及自学能力逐渐成为教学方法改革的导向.课堂讨论是实现这一目的的重要方式.我们可以在课堂教学的基础上,将学生分为约10人一组,每组负责1个专题,有目的、有计划、有步骤地组织学生查阅中医药期刊杂志及相关文献,摘取资料卡片,进行课后讨论,撰写相关专题的综述性论文,并结合《伤寒论》教学内容和进度进行论文交流.这样既能充实教学内容,又能活跃课堂气氛；既能培养学生的自学能力,又能提高学生撰写中医论文的水平；在全面地向学生介绍《伤寒论》学科关于不同专题的最新研究成果的同时,还能系统收集《伤寒论》的相关科研资料,可谓一举而三得.
综上所述,《伤寒论》作为一部中医辩证论治
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的奠基之作,其丰富的辩证法思想和方法,对于培养学生临床辩证思维能力和方法有着特殊的价值.但是在以往的教学实践中,由于课程原有的教学目的、教学方法和手段存在一定的局限性和时代差异性,其教学效果欠佳.因此,笔者认为,在《伤寒论》教学中,我们要以教师为主导,以学生为主体,充分发挥教师与学生的互动性,不但要重视课堂,更要重视课外,教学与临床相互结合,教学与科研相互促进,努力做到医、教、研共同发展.基金项目：湖南省教育厅教改课题资助（0003-0001-008-002-07）.
通讯作者：郁保生,男,教授,中医临床基础重点学科学术带头人,主要从事伤寒论教学及辩证思维方法的研究.