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经流行病学研究,食管癌是常见的一种消化道癌肿,男性患者多于女性患者,发病年龄多在40岁以上[1],我国是世界食道癌高发地区之一.患者常有不同程度的肺部基础疾病,手术后由于麻醉影响,肺被牵拉、压迫,及切口疼痛等原因不愿咳痰排痰,造成支气管分泌物潴留,细菌繁殖易诱发肺部感染、肺不张、等.呼吸道并发症在胸外科术后患者最为常见,故术后呼吸道管理尤为重要[2].呼吸道管理的好坏,直接影响着手术的成败及预后.
1.临床资料
2011年10月本组共收集20例食管癌术后患者,男性16例、女性4例,年龄48—77岁,平均年龄65.6岁,手术方式：左经胸8例、右经胸三切口2例、胸腹腔镜10例,气管切开1例,自动出院2例.
2.护理方法体会
2.1术后心理指导 由于术后切口疼痛、并置有引流管、导尿管的外在因素,患者不愿意配合咳嗽排痰,需向患者耐心讲解咳嗽排痰的重要性及可靠性,适时给予鼓励、增强信心、消除患者的紧张心理,主动配合治疗.
2.2 湿化呼吸道 手术后切口和胸腔置管均可使肋间肌和膈肌运动受限,呼吸功能受到影响,使肺组织的弹性回缩减弱,肺泡和支气管内易积聚分泌物,并逐渐变粘稠,且不易被咳出.故在术后第1日晨给病人做超声雾化吸入,并要求每个护士能熟练作肺部听诊,如痰鸣音明显,立即给予雾化、拍背、协助排痰,直至肺部呼吸音清晰.遵医嘱予化痰药进行雾化吸入,通过湿化呼吸道,预防分泌物干涸结痂,促进痰液咳出.方法：常规术后第1天均取半坐卧位,将药液加入雾化吸入泵内,嘱患者张口呼吸,把药液充分吸入到气管、支气管,达到祛痰、解痉、消炎等作用.雾化吸入上午,下午各一次.每次操作时应有专人指导,密切观察患者病情变化.如痰液较多时应及时辅助扣背排痰,必要时行鼻导管吸痰.保持呼吸道通畅,以防窒息.针对戴呼吸机的患者,我们更要注重氧气的湿化及温化,肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高.故有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施.经人工气道吸入气体,温度应达32～34℃,相对湿度达95%～100%（绝对湿度至少达36ｍｇ/Ｌ）,如温度和湿度低于以上水平,就产生湿度缺,如高于此水平,即可能发生液体过度负荷和病人感觉不适[3].
2.3 协助排痰 首先取舒适体位：坐位身体前倾,方便调动全身肌肉参与咳嗽反射,提高咳痰效果.可将薄枕垫在身后,患者双手抱一软枕于腹部,或环抱患侧.护士一手扶肩,另一手五指并拢呈空杯状,用前臂带动腕部的力量扣击,使五指前部及大小鱼际均衡用力,这样扣击有穿透性,不可直接扣击皮肤表面,不使力量滞留于皮肤表面,引起疼痛不适.扣击要由外向内,由下向上.经充分扣击后,嘱患者深呼吸数次,深咳,将痰液咳出.对无力咳嗽的病人,护士一手按压切口,另一手的中指按压胸骨上窝处,刺激总气管,以引起咳嗽反射有利咳痰.对于体质特别虚弱患者.经以上处理,仍不能将痰咳出,可用吸痰管插至咽喉部刺激咳嗽,使痰液上行及时吸出.如仍不能有效排痰者,可予纤支镜吸痰或气管切开.咳嗽有利引流,鼓励患者咳嗽,尽早排出肺内痰液和陈旧性血块,促使肺复张,有利于胸腔内积气和积液的排出.
2.4各管道护理
2.4.1患者术后需行持续胃肠减压,及时抽出胃内液体及气体,保持胃处于空虚状态,以减少胃与食管吻合口的张力,促进伤口愈合,并可防止胃过度扩张压迫肺,影响呼吸功能,密切观察胃液的量、颜色及性质,要保证负压吸引的有效性,妥善固定防止胃管脱落.
2.4.2胸腔闭式引流管的护理.注意引流装置是否完整密封,是否引流通畅,并且密切注意观察引流液的性状、量以及水柱波动情况.定期2-3次/天以离心方向挤捏胸腔闭式引流管,可有效防止引流管阻塞.依据胸部x线检查结果及引流情况决定拔管与否.
2.5鼓励患者早期下床活动,麻醉清醒即采用半卧位,不能半卧位者应经常改变卧位.患者病情平稳在护士陪同下可鼓励术后2至3日下床活动.术后早期下床活动,促进机体功能的恢复,有利于肺扩张和分泌物的排出,防止肺部并发症.
3.结果
20例患者平均住院天数21.05天、气管切开1例、乳糜定性（+）2例,经保守治疗痊愈、因基础疾病如COPD,哮喘术后并发症明显,家属放弃治疗自动出院2例.
4.讨论
肺部并发症是食管癌术后严重并发症之一,降低并发症是保证患者术后顺利康复的关键因素,术后有效的呼吸道护理是预防术后并发症的重要保证.预防要点是加强呼吸道的护理,保证呼吸道畅通,同时做好心理护理及各种管道的护理.本组病例表明,通过系统、科学、规范的呼吸道护理,能有效预防或减少食管癌术后呼吸道并发症的发生,缩短病程,降低患者的医疗费用,减轻患者及家属的心理压力,及经济负担.