试述肺结核管理

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摘 要 目的：了解肺结核发病情况,探讨防治措施,控制肺结核.方法：按照《中国结核病防治规划实施工作指南》操作,对2003年1月1日～2010年8月前收治的9234例患者进行痰涂片检查.结果：9234例就诊者查出新涂阳肺结核病例918例,15～44岁年龄组占89.32%；后箐、涌宝、忙怀3个乡镇肺结核发病率高.结论：农民、民工、学生、青壮年、男性、边远、高寒、贫困乡镇肺结核偏多.

关 键 词 肺结核 新涂阳 流行情况 分析

云县于2002年启动实施世界银行贷款/英国赠款/日本援助结核病控制项目,实施了DOTS策略,即政府承诺、痰涂片检查发现传染性肺结核,在直接观察督导下,给予患者免费、标准短程化疗方案治疗、定期不间断地供应抗结核药、建立和维持监测系统.结核病控制实行县、乡、村管理,县级负责培训乡村防保医生、健康促进、接诊、治疗、管理、督导乡村防保医生、化疗督导员、患者,每例患者督导不少于2次,强化期、继续期各1次；1～2个月督导各乡镇卫生院1次；县医院与疾病预防控制中心实行双向转诊制度；乡级负责督导村医生、结核病患者及化疗服药督导员、追踪中断治疗者、网络报告患者追踪、因症推荐、对每例肺结核患者在治疗过程中督导访视3次（包括强化期2次、继续期1次）,同时督导所有化疗服药督导员；村级负责追踪中断治疗者、因症推荐、管理患者.经过努力,涂阳肺结核治愈率达到85%以上.

资料与方法

一般资料：2003年1月～2010年8月对云县疾病预防控制中心结核患者登记本情况进行分析.

试剂来源：亚蓝由上海试剂3厂生产,石炭酸由成都化学试剂厂生产,盐酸由成都市欣海兴化工试剂厂生产.

诊断方法：根据《中国结核病防治规划实施工作指南》［1］光学显微镜检查标准和结核病分型（1999年国家结核病分型）进行诊断.

结 果

2003年1月～2010年8月肺结核患者年龄、性别情况：结果见表1.

职业分布：918患者中,农民725例（78.98%）,民工74例（8.06%）,学生49例（5.03%）,工人20例（2.18%）,教师11例（1.2%）,干部职员6例（0.65%）,海员及长途驾驶员6例（0.65%）,退人员5例（0.55%）,医务人员4例（0.44%）,家政、家务及待业4例（0.44%）,餐饮食品业4例（0.44%）,保育员及保姆3例（0.33%）,公共场所服务员3例（0.33%）,商业服务2例（0.22%）,不详2例（0.22%）.

时间分布：2003年92例,2004年138例,2005年119例,2006年108例,2007年154例,2008年133例,2009年132例,2010年42例.

地域分布：结果见表2.

表2 肺结核区域分布

讨 论

年龄分布：,从多到少前三位为25～34岁组286例（31.16%）,15～24岁组242例（26.36%）,35～44岁组190例（20.70%）.年龄构成比与世界卫生组织调查资料吻合［2］,15～44年龄组活动范围广,接触致病因素多,发病率高；儿童发病率低与卡介苗预防接种有关；老年人因病情隐匿、就诊不便等因素,产生结核病发现率低的表象.

性别分布：918例患者中,男性644例（70.15%）,女性274例（29.85%）,男性比女性进行更多的社会活动接触致病因素.我县男性通常嗜好烟草有关,应控制吸烟.

职业分布：从多到少前三位依次为农民725例（78.98%）,农民工74例（8.06%）,学生49例（5.03%）,异地务工农民工肺结核发病率增高,在接诊工作中我们发现,农民工中一部分人,常年进行花岗石加工,导致矽肺,还有部分电焊工人长期吸入大量金属烟雾,肺功能降低,在此基础上感染结核菌,建议加强劳动卫生方面的健康促进,加强劳动防护,学生从偏僻封闭地区到人口密集的流动大的地区读书,易感染结核杆菌,建议做好农民、农民工和学生健康检查,做好农民工转诊、追踪和跨区域管理工作；改善农民居住、耕作、生活环境,改善生活习惯,重视环境清洁甚为重要.

时间分布：数据表明,有的年份发现病例多,有的年份发现少,与公众结核病知晓率和结核病防治工作的重视程度有关,公众知晓率高、工作抓紧,发现病例增多；公众知晓率低,工作放松,发现病例减少.所以,结核病防治工作要政府重视,卫生部门常抓不懈.全社会参与,加强健康促进工作,才能增加病例发现.

区域分布：从多到少前三位依次为后箐70例（344/10万）,涌宝133例（297/10万）,忙怀56例（286/10万）.这3个乡镇是我县边远、高寒、贫困乡镇,生活水平、居住条件、卫生服务较差,政府应着力改善边远、高寒、贫困乡镇生活、居住条件、卫生服务.应关注老年人,做好老年人结核病查治工作.

健康促进

患者心理抚慰方面：管理有人本主义治疗,又称咨客中心治疗,是以20世纪60年代出现的人文主义心理学为基础的一类治疗方法,重视人的自我实现理想、需要层次,重视人的情感体验与潜能,提倡治疗师应该具有高度的同理心,以平等、温暖、关切、真诚和开放的态度对待患者［3］.医务人员应敬业奉献、为HIV患者康复而努力,给予患者多一些关爱和精神抚慰,给予患者正面信息反馈,不歧视患者,指导患者增强克服情绪障碍的信心,放松紧张的情绪,尽量消除环境中的不利因素,帮助建立良好的行为模式稳定患者情绪,维持积极心态,振作精神,认知生命、珍爱生命、尊重生命,提高环境适应能力、生存能力、生活能力和创造能力；热爱生活,奋斗生活,幸福生活,保持完好的精神支柱；使患者感觉社会的温暖,鼓励患者克服困难,确保治疗依从性,成功治疗HIV及TB/HIV.

工娱治疗［3］：通过工作和娱乐促使疾病康复,防止精神衰退,提高环境适应能力,如音乐、舞蹈、游戏、阅读和影视体育、简单作业、工艺制作、职业劳动,可陶冶情操,提高机体应对外界环境的能力；可转移对疾病的过分关注,减轻病态体验,缓解焦虑、抑郁或恐怖等不良情绪；改善认知功能,增强集体观念及竞争意识,锻炼意志和毅力,促进社会功能的恢复.

森田疗法：森田疗法把注意点从自身引向外界,以转移患者对自身感觉的过分关注,对消除症状有一定效果［3］.

健康促进：大力进行结核病控制知识的健康促进工作,使人们提高结核病控制知识知晓率.患者健康促进,能减轻心理压力,提高治疗依从性,缓解治疗不良反应.

预 防

接种卡介苗可获得特异性免疫,并具有非特异性免疫增强作用,能活化巨细胞,增强其吞噬杀菌能力［4］；卡介苗在减少原发性结核、结核性脑膜炎、粟粒型肺结核等方面效果理想［5］.

治疗和管理

加强结核病三环节管理：控制传染源,传染源主要来自继发性肺结核患者,其传染性取决于患者的排菌数量,痰涂片阳性肺结核患者是主要传染源,应做好早发现、早报告、早隔离、早治疗、联合、适量、规律、全程、督导人员面视下治疗、归口管理；切断传播途径,结核分枝杆菌主要通过涂阳肺结核患者飞沫传播,患者不随地吐痰,痰进行无害化处理,咳嗽、喷嚏不面对他人；做好肺结核家庭成员、同事、同学等易感人群防护,患者密切接触者家属、同事、同学及时检查以早期发现肺结核.