计算机技术在现代病历整理中的应用

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【摘 要 】病历的整理在我国有着悠久的历史,但随着现代计算机信息技术的发展,传统整理方式的不足已表现得非常突出；电子病历的发展和运用已成为了病历整理新的趋势.

【关 键 词 】计算机技术；病历；整理

1.引言

病历指医务工作者在临床诊疗过程中用于记录患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案.西汉时期,司马迁在《史记扁鹊仓公列传》中记载了西汉名医淳于意的诊籍25则,其格式包括姓名、身份、病史、症状、诊断、治疗和疗效等,包括内、外、妇、儿、五官等科疾病,虽然形式不统一,项目不完善,但已具备了病历的雏形[1].到了清代,医家魏之将明代江的《名医类案》按病证分类编纂,命名为《续名医类案》,成为较著名的医案专著.新中国成立后,国家先后出台了《中医病历书写格式和要求》、《中医病历书写》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》来规范病历的书写和整理.

尽管历代医家和政府在病历的整理上做了很大努力,但由于各种条件的限制,传统医案都是以纸质的形式保存,格式及内容都存在较大的差异,存在翻阅慢,占用存储空间大,易虫蛀、霉变,在传抄的过程中易出错,给病历的存储、管理以及后人的学习、信息的检索带来很大的困难和障碍.

自20世纪80年代以来,随着计算机技术、网络信息技术的蓬勃发展和数据库技术在我国的广泛应用,病历电子化正以其降低成本、提高医疗服务、合理分配、利用卫生资源等突出优点,越来越引起人们的重视.

2.利用现代计算机技术进行病历整理的优越性

2.1 海量存储

随着生活水平的提高,人们健康意识和医疗条件的增强,传统病历的存储和管理方式已远远落后于日益增长的病历信息量,病历的数字化,利用计算机实现数据的海量存储已成为必然.医院信息系统(Hospital Information system,简称HIS系统)和影像存储与传输系统(Picture Archiving and Communication System,简称PACS系统)的建立和推广,能及时、有效、全面地提供信息化的服务和数据资源的共享,数字化医院己经成为医院信息化发展的必然.

利用电子设备存储病历,不仅仅包括纸张病历的所有内容,而且包括声像图文等信息,其完整资料、数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等,是纸质病历所无法比拟的[2].国际上当前流行的病历计算机化被称为电子病历（Electronic Medical Record）,简写为EMR[3].美国病历研究所将其定义为：“一个医疗企业储存病人信息的场所,得到数字化电脑输入的支持,并与其他信息源混合为一体[4].”即电子病历应包括病史、诊断、医嘱、各种检查结果（含各种图像）、护理及各种记录和治疗结果,并且是历次记录的累积,是众多病人病历资料的数据库.国际上公认电子病历应具有以下三个内涵：第一,具有信息共享系统.医院的各个部门,科室在任何地方、任何时候都能调阅到病人所在医院的全部病历记录；第二,具有预警系统.药物配伍禁忌,医疗方法不当的提示,是医疗的智能化；第三,医疗信息资料库的支持.包括电子图书,电子杂志以及关于病例治疗新方法.

电子病历占用空间小,储存长久,易实现实时存取的统一,节省了大量的空间和资源.北京解放医院研究发现：普通的486微型品牌电脑就能存储近十年的病历信息[5].对于年住病人超过1万人次的医院,每年只需30张650M的CD光盘或4张4G的DVD光盘,一台标准配置的服务器直接可存放20年的电子病历[6].

2.2 资源共享

通过网络实现信息和资源的共享是电子病历的最大特点.医务人员可以通过网络与远程存取病人病历,病人也可以通过网络获取诊断结果.如广东惠州报道：网上传输能够进行异地远程会诊,打破空间的阻隔,使患者得到广域的医疗技术诊治,实现地区和全球性医疗资源共享目的.

数据库的使用为医疗、科研提供数据查询、数据统计、数据分析等提供了重要技术支持,从根本上转变了旧病历使用中信息分类及检索难的问题.2005年北京中国人民解放医院应用影像信息系统,全面解决了图像的获取、显示、存贮、传输和管理,医务人员能在任意一台终端机上方便地检索、浏览和复制病历并迅速开展各种科学研究和统计分析工作.在突发事件发生时,可帮助医务人员迅速、直观地了解病人之前所接受过的治疗检查的准确资料,大大缩短医生确诊时间,为抢救生命赢得宝贵的时间.据统计80%临床科研基础数据来自病历,EMR在各种医疗信息决策系统支持的基础上,能连接医疗知识源和其它帮助系统,为临床科研和教学提供大量实用工具与技术支持[7].

2.3 控制费用

据美国Arthur 公司一项报告指出,使用电子方式记录和传递病人信息,全美一年就能节约300亿美元[8].在住院病人的治疗方案中,EMR能提示不必要的重复性医疗检查,在不降低治疗效果的前提下使用低价药物,为病人节省医疗费用[9].

3.电子化病历的数据安全

病案是诊疗过程的全部记录,是医生进行诊断的依据,也是将要执行的医疗操作的依据,同时也是病人的个人隐私,所以必须很好的加以保护.对于电子病历,要达到这种保护效果,必须逐级明确使用者的操作权限,实行电子病案分级保密管理制度,设立输入、查询、修改和使用电子病案的分级授权；把医务人员的查询和修改情况作一详细记录,并保存历次修改痕迹、查询日期和签名等,以保证电子病案的使用性和安全性.

通常改进数据安全保护措施可以从下面两个方面来说：一是加强机房出入制度和口令使用管理,减少意外或错误发生的可能性；二是加强备份机制,设置备用设备,演练和健全灾难处理程序,降低错误发生时的损坏程度.在保证备份数据安全的同时,还要定期对备份数据进行恢复试验,确保在必要的时候能够及时恢复,在系统更新、升级的时候,能够确保原有数据的继承性与使用性.

4.法律问题

手写病历在涂改时只能用双线划去不能覆盖,但计算机化的电子病历在信息修改时不会留下痕迹,假如病人对病历存疑,就可能引发法律纠纷,为了解决这样的问题,我国先后出台了一系列的法律法规.2002年9月我国实施了《医疗事故处理条例》,2005年4月1日正式颁布实施了《电子签名法》,2010年2月22日又向全国卫生系统印发了《电子病历基本规范（试行）》,这些,都为医患纠纷提供了可靠的法律依据,确保了病历信息在保存、共享和交换过程中的真实性、隐私性和不可篡改性.

5.结语

近年来,欧、美一些大医院开始建立医院内部的HIS, EMR在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用.美国政府已在大力推广、普及EMR的应用工作,印第安那大学医学分校利用EMR预测癌症早期病人的死亡率,匹兹堡大学医学分校用EMR的MESS系统研究医嘱和处方的准确性,波士顿EMR协会正在研究通过Inter传输急救病入的EMR问题.2009年7月10日,香港立法会财务委员会通过了拨款7亿200万港币,开发全港性电子健康记录互通系统的决议.该系统将连接所有公立和私营医院以互通病历记录,并提供给私人医生、诊所以及医疗机构应用,预计在2013年初步建成系统平台.

虽然我国内地电子病历发展时间不长,但经过初步实施,已明显提高了工作效率,书写病历简单易行,能随时查阅患者的任何病历资料,医生在网络可直接下达医嘱等,特别是近几年,许多医院相继建立起医院范围的信息系统,为我国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础.病历的电子化及其应用是医学领域一场深刻的信息革命,是信息技术和网络技术在医学领域应用的必然产物,其必将极大提高病历整理的现代化程度,对卫生事业的发展产生积极而深远的影响.