高血压合并左心衰竭

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高血压合并急性左心衰竭是很危险的急症.当因某种因素使血压急速升高或显著持续升高时,极易发生急性左心衰竭,成为高血压死亡的主要原因.患者在血压持续较高水平或血压急速升高时出现急性肺水肿,气喘、咳嗽、胸闷、呼吸困难、咯血、咯粉红色泡沫状痰、疲劳,特别是病人不能平卧,非坐着呼吸不可(医学上叫“端坐呼吸”),或出现阵发性夜间呼吸困难.病人表现明显呼吸急促,心动过速,肺部可布满水泡音;照胸片可见心影增大、心尖移位、肺水肿征.临床上,凡是血压很高特别是突然血压升高,出现呼吸困难、心跳加快时,应立即想到合并左心衰竭,必须紧急处理.

治疗高血压合并急性左心衰竭的关键是选用有效的快速降压药,把血压在短时间内(数分钟至1小时内)降至安全范围,使衰竭的心脏功能得到最大程度的改善与恢复.必须注意,降压的目标是“安全”范围而不是“正常”!应根据靶器官的损害和功能程度,决定血压降到什么程度为安全水平.切记不能追求单纯快速降压,一定要全面考虑患者病情.

实际证明,迅速将血压降到安全水平比使用强心剂更为重要.首选的药物为乌拉地尔(优匹敌、压宁定)或硝普钠.

乌拉地尔有抑制交感神经、中枢性扩张血管和降压作用.在降压同时不增加心率,不影响心肌收缩力,不增加心肌耗氧量,降压作用明显.尤其对急性左心衰竭患者,可降低肺动脉压、肺毛细血管楔压,明显减轻肺水肿,改善心功能.特别对于高血压左心衰竭伴有前列腺肥大的患者更适合.急性期应静脉滴注,在静滴过程中要监测血压,避免血压过度降低,并根据血压水平调整用量和速度.

硝普钠是一种强有力的血管扩张剂,扩张周围血管使血压下降.可减轻心脏前后负荷,增加心排血量,同时降低心肌耗氧量,从而使心功能恢复.特别适合于高血压伴左心衰竭患者.应避光滴注,在滴注过程中要监测血压、心率,避免血压降低过度,并根据血压水平调整用量和速度,使用时间不宜超过72/小时.

对顽固性重度高血压或高血压伴有体液潴留的心衰病人,应加用螺内酯、依普利酮或托拉塞米.依普利酮是一种新的选择性醛固酮受体拮抗剂,不良反应小,对心、脑、肾有保护作用;托拉塞米是一种新的髓袢利尿剂,起效快,作用强,持续时间长,对代谢影响小,可较好改善心功能.

慢性左心衰竭可选用β-受体阻滞剂、ACEⅠ和AngⅡ受体拮抗剂.过去认为,心衰是β-受体阻滞剂的禁忌症,但近年来循症医学的资料表明,β-受体阻滞剂(如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛)可阻滞心衰恶化,更适合高血压合并慢性左心衰竭患者.卡维地洛长期口服可改善左心功能,提高射血分数,改善胰岛素抵抗.ACEⅠ和AngⅡ受体拮抗剂联合应用,可有效阻滞AngⅡ的升压作用,在明显降压的同时,还可降低储钠介质,增加心脏射血分数,对改善左心室重构和功能更有效.


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