原位乙状结肠尿流改道术的临床护理观察

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【摘 要 】　目的：分析探讨膀胱癌患者行原位乙状结肠尿流改道术后的护理观察要点、控尿与排尿情况及生活质量随访.方法：回顾性分析2002-2012年130例根治性膀胱全切术后行原位乙状结肠尿流改道术患者的临床资料,规范术后临床护理要点,出院后指导患者掌握正确的排尿方法,记录排尿日记,定期门诊及随访,分析患者术后的一般情况、控尿能力、尿动力学指标.结果：术后从第3天开始每天进行低压新膀胱冲洗、双侧单J管护理,术后拔出单J管的时间为第11～18天,拔除尿管时间为第21～62天,130例患者随访时间2～96个月,平均52个月.失访15例（11.5%）.术后控尿效果为日间可控92%,夜间可控83%,储尿囊最大容量（450±72.6）ml,最大容量储尿囊内压（2.9±0.2）kPa,最大尿流率（18.5±3.6）ml/s,残余尿量（74.0±12.3）ml.结论：原位乙状结肠尿流改道术因耗时短、恢复快、术后并发症发生率低,已成为目前较长采用的术式,在临床术后护理中需尤其注意术后引流管的护理,出院后的健康指导应重点强调正确的排尿方法,随时间的推移患者的控尿情况会明显改善.

【关 键 词 】　原位尿流改道术；　膀胱肿瘤；　护理；　临床疗效

根治性膀胱全切是治疗肌层浸润性膀胱癌最有效的方法,原位尿流改道术可以使患者获得良好的控尿能力及社会形象,目前已成为膀胱全切后下尿路重建的首选术式[1].研究表明原位乙状结肠尿流改道术操作时间短、新膀胱容量大、压力低、顺应性高、患者恢复快,优于回肠尿流改道[2].但是重建新膀胱后排尿功能较差,常见的并发症有尿漏、尿道狭窄、尿失禁、感染等[3],影响患者的生活质量.如何做好原位乙状结肠新膀胱术后的护理和出院健康教育有助于减少围手术期并发症,缩短住院时间,使患者生活质量得到提高.

1　资料与方法

1.1　一般资料　本组患者共计130例,年龄45～72岁,平均63岁,其中男101例,女29例.其中38例是经尿道膀胱肿瘤电切术后复发性癌,2例经尿道膀胱肿瘤钬激光切除术后复发性癌.术后病理分期T1N0M0　7例,T2N0M0　57例,T3N0M0　35例,T3N1～2M0　24例,T4N0M0　7例.肿瘤位于三角区36例,右侧壁27例,左侧壁32例,多个部位35例.侵犯输尿管开口29例,其中出现肾功能不全12例.手术方法均为膀胱全切原位乙状结肠新膀胱术.

1.2　方法　回顾性分析2002-2012年130例根治性膀胱全切术后行原位乙状结肠尿流改道术患者的临床资料,规范术后临床护理要点,出院后指导患者掌握正确的排尿方法,记录排尿日记,定期门诊及随访,分析患者术后的一般情况、控尿能力、尿动力学指标.

1.2.1　术后护理要点　低压新膀胱冲洗：术后注意各条引流管护理,术后第3天开始每天用5%碳酸氢钠125　ml和生理盐水500　ml从导尿管低压冲洗储尿囊,减少贮尿囊对氢离子和肌酐等废物重吸收,防止贮尿囊分泌的肠黏液阻塞导尿管.安尔碘棉球消毒尿道口及导尿管1次,清除尿道口分泌物,　防止逆行感染.并在拔导尿管前3　d左右夹闭导尿管,　每隔3　h左右开放,　增加贮尿囊顺应性.双侧单J管护理：用生理盐水20　ml从左右输尿管支架管低压冲洗各2次,防止输尿管支架管阻塞.

1.2.2　出院后健康教育　指导患者进行腹肌收缩训练,利用负压进行排尿；指导患者行提肛训练,增强尿道外括约肌功能,加强储尿囊的控尿能力,改善术后暂时性尿失禁；指导出院后仍需尿管的患者学会定期夹闭开放尿管和膀胱冲洗,以训练储尿囊功能和冲洗黏液；嘱患者观察排尿情况,如出现尿潴留和泌尿系感染则及时来院复查；建立随访登记制度,定期随访、复查随访.

1.2.3　随访　随访内容包括患者术后一般情况、尿控能力、尿流动力学.尿控能力包括日间可控能力和夜间可控能力.尿流动力学指标包括储尿囊最大容量、最大容量储尿囊内压、最大尿流率和残余尿量.

1.3　统计学处理　采取PEMS　3.1软件进行分析,计量资料以（x±s）表示,行两样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义.

2　结果

本组患者术后住院18～56　d,平均28　d.130例患者随访2～96个月,平均52个月,失访15例（11.5%）,其中2例分别于术后14、17个月死于远处转移,1例术后5个月死于心肌梗死,1例于术后16个月死于脑梗.术后肠漏1例,经手术治愈；麻痹性肠梗阻5例,均经保守治疗好转；切口感染9例,新膀胱皮肤尿漏12例,均经换药处理后愈合；尿道狭窄1例,经尿道瘢痕切除治疗好转；反复尿路感染1例.12例术前肾功能不全患者中10例术后肾功能恢复至正常,2例未完全恢复,长期随访无明显恶化.术后拔除单J管时间为第11～18天,平均14　d.术后拔除尿管时间为第21～62天,平均35　d.术后控尿效果为日间可控92%,夜间可控83%.术后2个月行尿流动力学检查89例,术后4个月行尿流动力学检查73例,各项指标改善均有统计学意义.见表1.

3　讨论

膀胱癌膀胱癌是我国最常见的泌尿生殖系统肿瘤,近年来发病率有逐年上升的趋势,对于肌层浸润性膀胱癌一经确诊首选根治性切除术.膀胱癌根治术后下尿路重建的效果直接关系到患者日后的生活质量,原位乙状结肠尿流改道术因耗时短、恢复快、术后并发症发生率低,已成为目前较长采用的术式.原位尿流改道术后患者保留正常的排尿模式,改善患者形象,较其他术式改善患者生活质量,患者依从性好[4].由于采用有菌的肠道重建新膀胱,涉及肠道与输尿管、尿道吻合,术后最常见的并发症为新膀胱皮肤尿漏和感染,明显延长患者住院时间,增加患者痛苦及加重患者心理和经济负担.术后加强引流管护理,低压储尿囊冲洗,防止黏液、血块堵塞尿管,训练新膀胱储尿功能,可以减少术后并发症的发生,具有十分重要的意义.尿漏多于术后2周内发生,主要是由于小血块或黏液堵塞尿管,导致新膀胱内压力增大,引起术口破裂导致[5].对此护理重点为术后两周内,加强观察负压引流管和尿管引流量,视情况多次低压膀胱冲洗,及时清除血凝块,保持引流通畅.感染分为尿路感染和切口感染.术后皮肤尿漏增加切口感染机会,主要通过彻底引流和切口换药处理.术后需长时间留置尿管和双侧输尿管支架管,是术后发生逆行尿路感染的主要原因.严重的患者发生肾盂肾炎,甚至不可逆的肾功能损害,后果严重.加强管道护理,保持管道通常可以明显降低感染发生率.全膀胱切除及原位尿流改道术患者对疾病的认识有不同程度的缺乏,医护人员应加强出院后的健康教育,提高患者的心理承受能力和生活质量,减少意外情况的发生率,利于患者疾病的康复.健康教育应重点强调正确的排尿方法,通过指导患者进行腹肌收缩训练、提肛训练等,促进患者术后排尿和控尿能力恢复.相信随着泌尿外科学者对原位新膀胱手术术式的不断改进及对新膀胱储尿、排尿及控尿机制的更加深入的研究,原位新膀胱会越来越接近生理性膀胱的功能,患者的生活质量也会得到进一步的提高.