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案例一
患者徐某,女,62岁,因为心慌、呼吸急促到某医院急诊就诊,医生问诊过程中突然昏厥,立即予以抢救,患者一直昏迷,2小时后抢救无效死亡.患者家属认为患者既往体检,晨起感觉心慌,晚上就诊突然死亡,过于“离奇”,难以接受,遂将医院诉至法院.案件审理过程中,患方指出急诊病历记录有多处篡改痕迹,出现时间不符等差错.当地医学会以病历有多处修改痕迹为由,不予受理医疗事故鉴定.法院最终判定医院承担人身损害赔偿责任.
律师点评
《医疗事故处理条例》第九条规定,“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”.
案例二
患者王某,男,57岁,因肺部感染入院治疗,入院3天后猝死.患方认为医院延误了患者治疗,遂在医患双方共同在场的情况下封存了病历.诉讼期间,患方就患者家属不在场的情况下医院拆封病历举证.法院审理认为,医院擅自将病历启封,致使病历丧失了作为证据的真实性,医院承担“举证不能”的后果.
律师点评
《医疗事故处理条例》第十六条规定,“发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封”.
“欲盖弥彰”篡改病历须担责
王平:当患方对于医院的诊治有怀疑时,往往不会立刻诉至法院,不会马上想到复印、封存病历,而是与医院的相关人员进行协商.这个时候,一些医生不正确的做法就是马上对患者病历进行“查缺补漏”.病历不是不能修改,笔误、补记等修改不属于《医疗事故处理条例》限定的范围,但发生医疗事故争议时,医师不得再对病历进行修改,因这种“修改”不能排除掩盖客观事实的可能,丧失了病历作为证据的客观性,即丧失了合法性.对于病历不能“涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”的规定,是指病历完成后为了掩盖事实而进行的涂抹和修改.
有篡改痕迹的病历其法律效力就大大降低,甚至因此导致医疗事故鉴定无法进行,案例二中医学会也是基于这个原因而终止了医疗事故鉴定.因没有办法进行医疗事故鉴定,所以本案虽然是涉及医疗纠纷的案例,但不能优先适用《医疗事故处理条例》,最终医院按照人身损害进行赔偿,势必要支付更多的赔偿金.
在医疗纠纷发生时,医方不能存在侥幸心理,因医方的便利条件对病历进行粉饰和修改,以期能因此逃避责任.应该严格按照相关法律的要求执行,否则往往弄巧成拙,反而因此承担不应承担的责任.
封存、启封病历依法进行才具效力
张宏:医疗案件中医学人士的认定和参与具有重要意义,医疗事故鉴定似乎已经成了医疗案件审理的“金标准”,法院往往按照医疗事故鉴定的结论来审理案件.而医疗事故鉴定中一个非常重要的证据就是患者的病历.病历是指病人在门诊、急诊、留观室及住院期间全部医疗资料的总称,是对患者患病经过和治疗情况所作的文字记录,是第一手重要的原始材料,在民事诉讼中其性质属于书证,具有法律效力.
主观性病历只能在医患双方共同在场的情况下封存,在进行医疗事故鉴定时共同启封.封存主观病历时,为了避免对证据真实性产生怀疑,应该医患双方同时在场,经双方核对无误后签字盖章的封存病历具有完整性、真实性特征.封存后的病历由医疗机构负责保存.同样,启封病历时,也要医患双方在场.并且在进行医疗事故鉴定时,医学会会在双方当事人共同在场的情况下,对病历资料启封.
病历的封存是为了保证主观病历的完整性和真实性,防止相关人员对病历进行篡改.案例一中,医院擅自启封病历,无论医方是否对病历的内容进行了修改,都使病历丧失了真实性和完整性.根据“举证责任倒置”的规定,医方将承担“举证不能”的责任.
编后
就医时经常看到的场景就是我们向医生叙述病情,医生一边回答、询问,一边奋笔疾书写病历.病历在整个医疗纠纷事实认定中的重要地位不言而喻,然而病历证据化也带来了一些消极的作用.医疗事故纠纷中,患方往往逐字逐句地搜索病历中是否出现错误,这种放大镜式的寻找,不放过任何的细枝末节,让医生在下笔的时候产生了顾虑,导致病历书写越来越程序化,一些医生甚至认为写得越多错得越多.如何避免医生产生这种消极态度,让病历能更真实的反应治疗的情况,是今后法律法规需要解决的问题.