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“不能把改革的成本向老百姓身上转嫁,增加的医疗费用由医保来报销.县级公立医院通过调整医疗服务价格、实行药品‘零差价’等方式,告别‘以药养医’.”
今年的政府工作报告提到,2014年将扩大城市公立医院综合改革试点,随后,国家卫生和计划生育委员会主任李斌,在十二届全国人大二次会议新闻中心举行的记者会上表示,“2014年医改重中之重是推进县级公立医院改革.”
对于医疗体制改革,在业界颇为流行的说法是：经过5年深化改革之后,容易推进的改革（如全民医保体系的快速推进）基本已经完成,剩下的都是难啃的骨头.
在李斌眼中,深化医改的硬骨头就是“公立医院改革”.目前,之所以把深化医改的主要阵地放在县级医院,是“因为县域广阔,覆盖了9亿人口,是医疗卫生服务中的‘大头’,把县级公立医院搞好了,就能有效缓解城市大医院的‘看病难’问题,同时也为城市公立医院改革创造条件、积累经验.”
据卫计委发布的消息称,县级医院改革由第一批311个试点县增加到1011个,卫生计生委近期将出台《关于推进县级公立医院综合改革的意见》及其配套文件,以推动医疗服务价格、补偿机制、人事薪酬、绩效评价等方面的进一步改革.
那么,新增改革试点又该如何推进?全国政协委员、北京市卫生局局长方来英在接受《民生周刊》记者采访时表示,首先,政策链条要通,然后就是医院管理要跟得上,不能把医院内部的行政管理混淆为政府管理.
补偿到位
2014年2月10日召开的全国卫生工作会议上传出消息,今年县级公立医院在311个试点县的基础上再增加700个,达到1011个；17个公立医院改革试点城市,在今年确保每个省份至少有一个综合改革试点城市.如果按照地域分布来计算,目前我国有约2900个县,那么,县级公立医院改革约占总数的30% ；同时,公立医院试点城市今年确保每个省份至少1个,城市公立医院改革已向全国铺开.
而据《民生周刊》记者了解,在第一批包括县级公立医院在内的公立医院改革中,补偿机制、医疗服务价格调整、医疗机构逐利行为等问题仍然存在.
311个县的试点改革,还存在问题,大量的后来者如何借鉴?全国政协委员、湖南省卫生厅厅长张健接受《民生周刊》记者采访时表示,如此大数量的增加,全国县级医院改革整体压力不小.
但根据改革目标,到“十二五”结束,即2015年后公立医院改革将全国推开.仅仅两年的时间,或许已显得较为紧迫,大面积而非全国推开,成为必然.
全国卫生工作会议上关于细节也有涉及,即公立医院改革的内容确立为：全面深化、加快推进、加快建立诊疗制度、完善基本药物制度政策.
事实上,这些制度的建设和完善,直接影响到公立医院改革在具体实践中的走向.分级诊疗制度的建立,将会直接缓解看病难问题.
全国政协委员、南京中医药大学信息技术学院院长王旭东告诉《民生周刊》记者,小病在社区,大病进医院,治疗在医院,康复回社区这样的分级诊疗、双向转诊机制,某种程度上是在现有资源里再造了一批三甲医院.
“如果有病人要做手术,能把术前的检查、准备和术后康复放到社区,那么病人在三甲医院住院时间将大幅缩减,最终医院就能多收相应数量的病人,那不就等于扩大了三甲医院数量吗? ”
王旭东的说法得到了张健的认同.不过,他认为除了分级诊疗机制外,县级公立医院综合性改革的突破口应该是取消“以药补医”.
据张健介绍,湖南去年已启动8个县（市）的县级公立医院综合性改革,今年下半年将启动宁乡等4个县（市）的县级公立医院综合性改革.改革的突破口,就是取消15%的医药加成,医院经费不足部分由提高体现医务人员价值的医疗服务价格来补充.
“不能把改革的成本向老百姓身上转嫁,增加的医疗费用由医保来报销.县级公立医院通过调整医疗服务价格、实行药品‘零差价’等方式,告别‘以药养医’.”
据卫生计生委对311个县级试点的评估报告显示,县域医疗服务水平整体得到提升.虽然各地在破除以药养医、维护县级医院公益性方面取得了一定进展,但科学的补偿机制还有待完善.医疗服务价格的调整,扭转医疗逐利行为,也需要进一步加大.
“取消15%的医药品加成,势必导致医院收入减少,在地方补偿不到位的情况下改革难以推进,这也是为什么在申报第二批县级公立医院综合性改革试点时,只有4家县级公立医院申报的原因.”张健介绍,上一轮改革试点中,政府补偿很不到位.如果这个问题还无法解决,或许将影响公立医院的改革进程.
撬动人事管理体制
事实上,今年改革中还有另一个重要内容,即鼓励创办社会医疗机构.
据卫计委新闻发言人姚宏文介绍,积极鼓励社会办医,创新人才培养使用机制也是重点.
但社会办医过程中,人才的需求一直无法解决.中国医院协会副秘书长庄一强认为,民营医疗机构要盘活,去行政化体制是根本.
方来英认为,“所谓人才去行政化,就是自主权下放的问题.事实上,国家政策层面对于人才需求的政策链是连接着的,比如医生多点执业政策,说的更多的是公立医院对民营医院的支持,其实把多点执业简单看成为社会资本服务远远不够.”
他谈到,多点执业对医生这个群体在人事劳动制度上是个突破,它带来的直接影响是,会出现“全日制医生”和“半日制医生”之分,是对当前事业单位人事制度改革的突破.这反映的是医院的管理是否到位,不能简单把医院内部的行政管理混淆为政府管理.
“一个医生出不出去执业,医生首先不是跟政府签订劳动合同,而是和院长签,那是院长跟医生之间的劳动合同问题.”方来英认为,如果真把多点执业搞起来,不仅能盘活医疗市场人才无法解决的问题,它撬动的将是整个人事管理体制.