医护人员法律知识对医疗安全的影响因素

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关 键 词 医护人员 沟通 法律知识 医疗安全

随着我国法律的日臻健全,人们运用法律保护自己的权益已成为一种趋势.法律观念和自我保护意识的日益加强,对医疗、护理安全提出了更高的要求.为了让医务人员充分认识自己的法律责任,有效避免法律风险,增进医护患之间的有效合作,从法律角度约束自己的行为,现将法律知识缺陷对医疗护理安全的影响综述如下.

医护患沟通中的法律因素

医疗方面:医学之父希波克拉底说过医生有三大法宝――语言、药物和手术刀.阐玉英等[1]报道医师的言行会以一定的方式影响患者的情绪状态,医师高超的谈话能力可以给患者增加信心、希望和力量.医护人员和患者及家属的良好沟通,是建立良好的和谐医患关系,减少或避免医疗纠纷的重要环节.陈凤霞[2]报道传统医学的概念中,医护人员与患者的关系仅仅是人与人之间的关系,而当今社会,医护人员的关系由个人关系变为社会关系,患者的治疗需要有一整套的规章制度和整个系统的正常运转来保障.但临床工作中,因沟通不畅引起的纠纷屡见不止.在很多医疗机构中由于种种原因医师与患者之间的沟通和理解显著不足,患者没有得到应有的尊重,医师则缺少倾听的姿态,医患交流时间短,交流方式呆板,信息沟通不充分[3].医生对一些重要的检查、治疗仅简单告知,没有将其治疗方法、可能出现的并发症等向患者及家属做好解释工作,在病历上没有相应谈话或操作的文字内容,患者情况出现异常时会造成医疗纠纷[4].高叶青[5]报道由于肿瘤患者疾病的特殊性,很多患者的家属都不愿意将患者的真实病情、治疗措施、医疗风险等如实告知患者,避免对患者产生不利后果.然而一旦告知,就有可能对患者产生不利后果,违背其家属的意愿,导致家属产生过激行为.因此,对如何执行这一规定所采取的方法还值得商榷.楼海舟等[6]报道加强与患者家属之间的沟通,可以要求患者家属参加医患之间的交流和讨论.王吉善[7]认为应提供真实信息以获得患者信任.

护理方面:护患沟通的几种常见情况有对护理专业技术解释不到位;委托非专业人员进行护理技术操作;护理风险告知不够;治疗不良反应交代不清.护患沟通障碍的法律风险有患方误会医疗护理行为,产生不必要的争议和纠纷;沟通不够影响护理效果,构成医疗事故;告知不到位构成侵权[8].沟通障碍表现为交流信息量不足;责任心不强、专业技术不精湛;语言交流方式不恰当;护士不良情绪等[9].孙玉英[10]报道部分护士对患者及家属提出的需求解决不够热心,对在治疗和护理过程的解释不够耐心,服务态度生硬.部分护士不注意自身修养,护理用语不恰当,沟通缺乏一定的技巧.曾选飞等[11]报道护士与患者之间以及护士与医生之间的交流对保障患者的健康非常重要.护士需要及时把患者的病情变化告诉医生,又要及时的执行医嘱,在这双向沟通过程中,护士需要耐心倾听患者的叙述,同时要细致地观察患者的病情变化心理反应.由于实际工作中患者及危重患者多,工作量大.但护理人员的配置不能满足患者的需求[12].医护之间多忙于治疗和护理一些操作性的工作,彼此之间几乎没有沟通,加之护理人员严重缺编,大量的非技术性工作占用护士的大部分时间,护患之间沟通交流不及时.护理人员自我保护意识缺乏,导致言行上的不慎,说话无技巧做事不讲究方法,导致法律纠纷.

患者方面因素:随着社会经济的繁荣和人们生活质量的提高,患者的经济意识和法律意识逐步增强[13].张蓉等[14]报道患者和家属维权过当滥用法律给予的权利以维护自身的生命权和健康权而提出一些不合理的要求.患者由于种种原因不能很好配合治疗与护理,如有的患者不遵守医院的规定擅自离院使治疗与护理不能正常进行[15].对医疗期望值过高,对病情变化不了解,将情感发泄迁怒[16].王大壮等[17]报道全国范围内医疗纠纷数量明显上升,但与医疗事故并不成比例,这反映医疗技术问题不是主要原因.当前卫生工作中存在的基本矛盾,是群众越来越高的卫生健康需求与医疗服务的供应严重不足之间的矛盾,并提出有些患者因为缺乏法律知识,通过“医闹”等不正当途径希望医院给于相应的赔偿.这必然会增加医疗机构的负担,所以提升患者方的法律意识也是当务之急.

病案中的法律因素

病案是医院和医护人员医疗行为过程的客观记录和文字见证,是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料,是评价医疗质量的依据之一,也是处理医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要根据[18].王艳红等[19]报道护理记录体现护理措施的连续性和护理效果;体现医生与护士之间、护士与护士之间的工作职责与法律责任,同时又要有利于笔记,有利于事故处理部分对事故的调查分析,保护护士与患者的合法权益,有助于记录病情观察的实际结果,不对结果加以分析和评价,以体现记录的客观性.

医师的书写缺陷:苏军霞[20]报道病案首页填写主要缺陷有各级医师签名;科主任签名通常缺陷;基本信息不准确;出院主要诊断选择正确.余秀琴等[21]报道首页中的入院诊断往往错写成入院记录的初步诊断;主要诊断与次要诊断选择正确;主诉描述缺陷表现在以诊断代主诉或主诉与现病史不符的现象;对于“诊断”与“修正诊断”的问题,部分资历浅的医师概念模糊.吴兆雪[22]报道病案首页填写缺陷主要是不良习惯造成的,医护人员从思想上不重视首页的填写;进修生实习生及试用期医生没有经过严格的入科培训,对《病历书写规范》内容生疏,掌握不够,加之带教老师对他们书写的部分没有审查、修改随便签字了事,导致病案缺陷;医师负责制落实不到位;重操作轻记录也是导致病案出现缺陷的主要原因.陈有彩[23]报道病案质量中存在有医生的责任心和法律意识不强.重做轻写,未按时完成病案记录.实习生写记录未及时请带教老师审核签名.部分医生依赖心理,病案有病案室终末把关,未认识到病案在医疗保险、伤残鉴定及医疗纠纷和医疗事故评定中起法律依据的重要性.

护理记录的真实性、完整性、客观性和及时性缺陷:田丹生[24]报道护理记录中存在回忆性记录、虚填观测结果、重抄护理记录、随意签名、代签名等,使护理记录失去了真实性和完整性.在护理实践中,由于对病历主观资料认识区分不清,记录中时常出现主客观判定混淆、客观判定主观否定、客观资料认为转化等情况,造成对护士的举证不力[25].刘丽[26]报道中指出,护理记录缺乏真实性、及时性.在日常工作中,护士忙于处理各种医嘱及治疗护理,不能完全将病情变化、护理活动及时记录,常常是临下班时回顾性的将各时间段的病情及落实的护理进行补记,导致记录不及时,有时使关键的内容漏记.张玉兰等[18]报道护理记录有遗漏的现象.由于各方面的原因,护理记录常常不清楚,被遗漏,如体温单的点线描绘不清晰,护理记录中护理诊断不清等.长期以来护理人员只注重治疗,以为护理记录纯属是多余劳动,与医生的病历记录重复,有的护士干脆照抄医生的病程记录[27].周晓等[28]报道,对护理记录书写不重视,重操作、轻书写是目前护理工作中存在的较为普遍的问题.在日常工作中,有的甚至存在抄袭现象,严重影响了护理记录的真实.部分护理记录过于简单,往往流于形式、不够完整.


医疗护理记录不相符:苏晓丽等[29]报道,主要是因医护之间沟通不够和医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差而产生的.王兆明[30]报道医疗和护理是两个不同的学科,有着各自的体系,在临床医疗过程中两者是密不可分的,但是由于具体的工作内容不一致,在涉及患者隐私的时候,护士往往陷入两难的境地.李永莲等[31]报道医护记录不一致,存在护士收集的资料与医生的不同.表现在病情判断的差异;病情变化时间、主诉等内容记载不同;医嘱开出时间与护士执行时间不同.一旦发生纠纷,这些存在缺陷的护理记录无法证明医疗机构的医疗行为是否存在过失.陈素珍[32]报道,在病历书写过程中,经常有医护记录不符和,前后记录不符合的情况发生,两者之间必有一方是正确的.它反映医务人员工作责任心不强,做事不认真,粗心大意.工作时没有全身心投入.吴爱平报道,护理记录不及时,导致了护士与医生的记录不一致,特别是为重患者的记录、死亡患者的抢救时间及具体死亡时间与医师记录不一致[33].当护士发现护理记录与医生的病情记录不一致时,应主动找医生核实避免医护记录的不相符性[34].

医护行为中的法律因素

医疗行为具有法律性,是一种合法行为且受法律严格限制的行为[35].护理行为广义指护士为护理对象提供护理服务的一切活动,包括生理的、心理的和社会的活动.狭意指护士在实现基本使命的同时所进行的基础护理,环境调整、保健教育、辅助诊疗等方面的行为,其中部分是由护士独立自主进行的,部分是执行医师的医嘱[36].

医德医风方面的因素:张大有[37]报道,因医德医风引发的纠纷表现为医务人员在服务质量、态度上缺乏耐心、细心和同情心;有的医生对患者漫不经心,给患者一种不信任的感觉;医务人员在查房时某些方面处理不妥当或当患者的面讨论治疗效果、预后等;对病情解释或交代不清.对患者的病情保密应对患者情绪无不良刺激为原则,必要时,应把患者治疗中可能出现的后果详细向家属讲清.在患者转运过程未随时观察抢救措施进展情况及患者病情变化,以致患者液体外渗致肢体肿胀,以及有的患者呼吸心跳何时停止都不知道,使患者失去抢救机会[38].夜班护士独立值班,无旁人监督,有些护士工作责任心不强,不严格执行医嘱;或是护士碍于情面执行非抢救治疗中的医嘱;或是对一些病情尚稳定的护理记录提前书写[39].

护理工作中的侵权行为:田景华[40]报道,长期以来形成的护理传统中,存在着不可忽视的缺陷.护士在床头进行口头交接过程中,不顾及患者的自尊或不考虑患者是否愿意让周围的探视者或临床患者了解自己的病;护士在为女患者体检、备皮、导尿时,仅知道让男性暂避,而不注意应该让除医患其他同室的女患者回避,这均是忽视患者保密权和隐私权的一种表现,护士自身还没有真正意识到护士的言行也会触犯患者的某些权益.李虹等[39]报道,我国大部分医院的护理工作制度是夜班独立一个护士值班,如果该病区当夜危重患者多,如果由于某种原因不能临时调配护理人员支援,就容易出现侵犯患者生命健康权.由于工作较忙,一些操作程序被简化,或者违反操作规程.虽然这些操作短时间内不会导致患者出现临床症状和体征,但对其心理和生理将造成潜在的不良影响,也侵犯了患者的健康权.吴桂芳[41]报道,护理操作中,如没经患者同意强迫注射药物、身体敲打、约束治疗等,都可能构成侵犯他人身体的潜在危险.护理操作有时带有强制性,如术前备皮、导尿、灌肠等操作,护士习以为常,但患者总觉得是一件难为情的事,在接受操作时显得无可奈何.

医护患法律知识

阳红[42]报道,法律意识是人类关于法律现象的思想、观点、心理和知识的总称.由于医学科学的复杂性,决定了对疾病的认识是一个过程,来就医的患者不可能对自己的疾病有一个客观、科学的认识,患者中有的缺少相关疾病的知识,对病情变化及预后不了解,对疾病的诊断难度不了解,是医患关系紧张,甚至使医生和患者成为仇人.

住院患者法律意识现状:陈婷等[43]通过对住院患者法律意识现状的调查表数据分析,提出患者对自身权利已有一定的了解,86%的患者了解自身的知情同意权的范围及内容,92%的患者知道自己有可以向医院要求获得有关病情资料的权利,87%的患者及家属知道自己对有些治疗方案可以做出自己的选择.96%的患者及家属了解尊重医务人员是患者在享受权利同时义不容辞的义务.骆啸等[44]报道在住院患者满意度调查结果中,患者“不满意”的主要问题是部分房间空间太挤、患者太多,同室患者之间缺少私密空间,并存在增加交叉感染的隐患.肖等[45]报道,在住院患者医疗服务满意度调查结果中,患者最不满意的是病房内患者隐私权得不到保护.

护理人员法制教育现状:国内护校教育中未常规开设法制教育课[46].段清萍等[47]报道,护生护理安全知识来源,588%来源于临床实习,221%来源于学校,147%通过电视、报刊、杂志等媒介获得相关知识,其他途径获得占44%,绝大多数实习护生的护理安全知识及行为是在临床带教老师的指导下形成的.临床护理教师掌握的有关法律知识有35%是通过学校教育获得的[48].巴桑邓珠等[49]报道,目前我国护理基础教育中,中专教育法学课程设置只占全部学时的291%,主要讲授法律基础知识,没有与职业有关的法律知识培训内容.护理人员现有的法律知识主要来源学校教育.

讨 论

医疗、护理工作是一个特殊的职业,工作的每一个环节都会涉及各种各样的法律问题,医护人员需要知法、懂法,善于用法律知识来约束自己的行为,并且懂得在尊重患者合法权益的同时,正确地运用法律知识来维护自身的合法权益.

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