透视护理文件中的法律问题

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卫生部颁布的《医疗事故处理条例》规定,在发生医疗事故纠纷时,患者有权复印客观性病例资料[1].完整的病例资料具有重要的法律效力,而护理文件记录则是其中的重要组成部分,它包括体温单、医嘱单、护理记录单以及病人入院评估、护理计划等.当发生护理差错事故或医疗纠纷时,它将作为原始资料用以判断.可见护理记录必须具有真实性、可靠性、完整性之特点.因此,护士应熟悉护理文书中涉及的法律问题,在为病人提供优质服务的同时,保护自身的合法权益.现将护理文书中常见的法律问题简述如下:

1体温单

体温单是一份完整病历中的首要部分,记录了病人入院后的一般情况、入院时间、体温、呼吸、脉搏、血压等.

1.1 入院时间书写入院、转出、出院等时间.书写应准确、及时.这些时间的书写十分关键,它反映了医务人员对病人就诊时处置的及时性,也是医疗纠纷的焦点.如某病人在急症手术同时,家属办理了入院手续,这时护士应在体温单上相应时间内填术时间,而不能填为入院时间,待病人术毕回病房时方能写入院时间.

1.2 体温体温单绘制的体温与病人的实际体温要相符.有的高热病人给予降温后无降温符号复试体温后无复试符号,以致医生不能准确地掌握病人的病情变化而采取相应的措施.


1.3 呼吸护士不重视呼吸次数的测量,没有测量或脉搏推算.

1.4 体重护士不测量或估计病人体重数值填写,每页记录千篇一律.

1.5 血压Bid,Qd血压记录不全,漏记.

1.6 大便 山东省《医疗护理文书规范》规定,3d内无大便者,结合临床酌情处理.有的护士不问清楚就填写1次,而病人多日无大便或大便数次未引起重视,这些都为日后的法律纠纷留下隐患.

1.7 出入量液体出入量记录不准确,护士只记录有形排除液,没有测算无形失液量.

2.医嘱单

医嘱单是护士对病人进行诊疗护理的依据,具有法律效力.2.1 医嘱时间与护士执行时间不一有时医生因工作忙或疏忽将时间开错,如医嘱时间误写为8:00,而实际时间已是9:00,护士执行时间为9:00,一旦此病人日后有法律纠纷,家属会对护士晚执行1h医嘱提出质疑.

2.2 长期医嘱的物理治疗,每执行一次,应记录在物理治疗单上,并要求护士、病人签名,注明日期、时间,有的护士在执行后,未及时记录,以致病人出院结帐时无据可查,造成医疗费用纠纷.

2.3 临时医嘱执行时间、签名由主班护士处理医嘱时,与事实不符.

2.4 在抢救病人的紧急情况下,对医生的口头医嘱,执行前应有两名护士互相查对并向医生复述一遍,确认无误后方可执行.待抢救完毕后,请医生立即补回医嘱,护士应及时整理治疗记录单,成为一个完整的病历资料.

3.护理记录单

一份优质的护理文件,除要求内容充实完整格式规范外,还应字迹工整、无错别字,减字、标点符号规范,医学术语准确[2].3.1 入院记录应详细记录病人的全身情况,如某病人入院时骶尾部有一3cm×4cm的褥疮,护士应即时作详细记录,做到有据可查.

3.2 护理记录单在临床工作中,护士在处理躯体疾病的过程中,为完成硬性护理任务,有时不能及时地记录病人的病情变化,出现有医嘱时无记录,无医嘱时有记录,病情描述无针对性的现象.

3.3 出院记录单由于各种原因,有不少病人尚未痊愈就要求出院.对该类病人,护士更应认真写好出院记录,详细记录病人出院时的病情,出院后的注意事项,以免病人在出院后出现意外时,引发医疗纠纷.

护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一[4].当发生医疗纠纷事故时,它不单纯是一份普通的病历,更是一份重要的证明文件.记录是否准确、完整,不仅是一个责任心的问题,更是一个证据学的法律事实问题.这些详细、准确的文件记录在关键时刻具有举足轻重的意义.所以,在工作中护理记录要客观、真实、及时、准确、完整,做到防患于未然,在为病人负责的同时,也对自己负责,减少医疗纠纷事件,促进医患关系的改善.

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