?动脉损伤漏诊、误诊病案

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[摘 要 ] 目的：充分认识动脉损伤的危险性,尽早发现动脉损伤并早期处理.方法：对5例动脉损伤患者的处理进行分析.结果：动脉损伤患者尽早进行手术治疗,对临床高度怀疑有主要动脉损伤患者应早期手术探查.结论：动脉损伤患者截肢率高,应尽早进行手术治疗.

[关 键 词 ] 动脉损伤；漏诊；误诊

[中图分类号] R658 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）12（c）-155-01

动脉损伤在膝部创伤中较为常见.动脉在膝部紧贴股骨面和胫骨平台后缘的唇状突起,与静脉一起被包绕在一个结缔组织鞘内.动脉膝部的侧支,一般与动脉一起环抱膝关节,位置恒定,其分支胫前动脉通过骨间膜上的孔道,而胫后动脉为比目鱼肌腱弓所固定[1].膝部受伤,发生骨折脱位或挫伤时,动脉及其侧支常受到损害.动脉损伤后,未及时正确的处理,易发生肢体坏死.据文献记载,动脉损伤患者用结扎法处理动脉的截肢率高达72.5%~100.0%[1],因此,多数学者强调,必须认真对待动脉损伤.

我院自1988年以来,共收治动脉损伤患者5例,本院成功救治3例,另有2例由他院转入,转入2例患者因来院时间过晚,最终行截肢处理.该2例截肢患者处理过程中有许多经验教训值得我们思考,现总结如下：

1.典型病例

1.1病例1

患者,男性,35岁,因外伤致右膝关节肿痛、畸形2 h而前往他院就诊.患者前去门诊时正值中午11∶55,门诊医师正好下班,而患者亦未到住院部就诊,在候诊厅等至14∶30门诊医师上班.经摄X线片,诊断为右膝关节后脱位,门诊医师简单行手法整复后于16∶00收入住院.患者入院后出现伤肢血流循环障碍,肢体远端皮肤苍白,皮肤温度明显较健侧低,患肢疼痛,足背动脉搏动明显减弱,经严密观察,行药物治疗,症状无改善,而转至我院,后患者行截肢处理.截肢后检查标本见右动脉血管床已广泛栓塞.

1.2病例2

患者,男性,20岁,因井下工作时被铁桶挤压致左膝部肿痛,伴创口流血1 h而在他院就诊.查体见：左膝部肿胀、压痛,左足末梢血循环尚好.入院后摄X片示：左股骨下端,胫骨上端未见骨折征象.经行创口清创缝合后给予止血、抗感染治疗.患者于第2天下午出现左小腿疼痛剧烈、肿胀,末梢血液循环较对侧差,足背动脉搏动明显减弱,急诊行左小腿筋膜间室切开减压术,术中见小腿肌肉鲜红、有渗血,患肢末梢血流循环似有改善,故送回病房继续观察病情变化,手术后第2天患者肢体出现坏死征象,后患者转至我院行截肢处理,随访证实患者左动脉广泛挫伤、血栓形成.

2.讨论

此2例患者截肢均系医务人员对该病认识不足所致,特别是第1例,门诊医师责任心不强,患者已有典型膝关节脱位体征,就应该考虑到膝关节脱位患者有约30%以上并发动脉损伤.只要及时对膝关节脱位进行复位,尽早解除对动脉的压迫,患肢就有希望保留.第2例患者出现血液循环障碍后,误以为是小腿骨筋膜间室综合征,行切开减压后未能及时探查动脉,错过挽救肢体的机会.因此膝关节外伤合并血管损伤时,无论是缺血或是反射性痉挛,如循环持续受阻,均会引起肢体坏死,应引起足够警惕.我院成功救治3例动脉损伤患者,系患者入院后,患肢出现足背动脉明显减弱,皮肤温度下降,皮肤苍白,即高度怀疑为动脉损伤,随即完善术前准备,急行动脉探查修复术,术后患者均恢复良好,得以成功保肢.据文献记载,动脉损伤后在8 h内处理得当,有89%可获得成功保肢,超过8 h,有86%的患者需要截肢.

因此,笔者认为处理此类患者,医务人员除加强责任心外,还必须加强业务学习,对于各种易引起四肢主要血管损伤的骨折、关节脱位的患者,要有清楚的认识.医护人员对有怀疑为动脉损伤患者,即应密切观察患肢末梢血运及感觉情况,绝不能因肢体远端动脉（足背动脉）搏动存在即放松对该病的警惕.据文献记载,四肢主要动脉伤患者中约22.2%远端动脉搏动仍存在[2].

对临床症状表明有四肢主要动脉损伤的可能而不能确诊的病例,亦应早期手术探查,虽有探查阴性的可能,但漏诊或延误处理则可导致患者丧失肢体或生命.如漏诊或延误处理血管损伤,远端血管床可发生广泛栓塞,使血管修复失效,有时修复血管恢复通畅,但肌肉因长时间缺血而广泛坏死,最终可导致患者丧失肢体或生命,故在急性肢体缺血情况下应尽早手术探查.

[参考文献]

[1]李营,黄建荣,李卫平.胫骨上段骨折并血管损伤早期诊断与漏诊分析[J].中国医药导报,2006,3（8）：18-19.

[2]陆裕朴,胥少汀.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2005.

（收稿日期：2007-10-11）