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【摘 要 】 异位妊娠保守治疗方法多种多样.药物保守治疗效果可与手术相媲美,而且可以不住院、不手术,最大限度保留输卵管、卵巢功能.对于未婚未育、复发性异位妊娠患者,尤其适用.近年来以甲氨喋呤为基础的中西药结合保守治疗异位妊娠方案效果卓著,备受关注.为便于推广应用,有必要对之加以探讨.
【关 键 词 】 异位妊娠,中医药,保守治疗,随机对照试验
【中图分类号】 R713.8【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0038-01
1.药物保守治疗常用药物及作用机制
1.1 甲氨喋呤(methotrexate,MTX) 是最常用的治疗异位妊娠的药物.是一种叶酸拮抗剂,属抗代谢类药:可干扰DNA的合成,滋养细胞对其高度敏感,使滋养叶细胞死亡,从而使异位的胚胎停止发育并逐渐吸收.MTX是异位妊娠保守治疗的首选药物.
1.2 5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-FU) 滋养细胞对5-FU高度敏感,可阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷酸,影响DNA的合成,从而抑制滋养细胞的生长.由于妊娠早期滋养细胞增生活跃,因此应用5-FU治疗宫外孕可使绒毛变性、坏死,达到杀胚胎的作用.胡丽娜报道采用5-FU10mg/kg静脉滴注7天治疗异位妊娠的有效率可达87.8%.
1.3 米非司酮(息隐,mifepristone,RU486) 是一种具有甾体结构的孕酮拮抗剂,在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体,产生较强的抗孕酮作用.使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性,内源性前列腺素释放,促使黄体生成素下降,黄体萎缩,从而使依赖黄体发育的胚囊坏死.
1.4 天花粉结晶蛋白 是一种核糖体失活蛋白,能迅速引起胎盘滋养细胞发生变性坏死,尤其是能专一性杀伤合体滋养细胞,使其发生凝固坏死,血液循环阻断,导致分泌的绒毛膜促性腺激素、雌二醇、孕激素水平明显下降,绒毛滋养细胞发生形态和功能上的改变.由于破坏了母体和胎盘之间的正常内分泌关系,破坏了代谢产物的交换,蜕膜变性坏死,使胚胎死亡.易发生过敏,已经少用.
1.5 中药治疗 对于宫外孕,中医有很多成方,如凤阳方Ⅰ号、Ⅱ号,胶艾四物汤、桃红四物汤、落蒂汤、宫外孕Ⅰ号、Ⅱ号等.
2.联合用药
近年来,临床报道中西药结合治疗本病取得了满意的疗效.二者结合可发挥协同作用.
2.1 MTX与米非司酮联用方案 Tulandi等从循证医学角度分析认为,虽然MTX治疗与腹腔镜手术同样有效,但其恢复期长,对患者健康及生活质量有不良影响,而MTX与米非司酮联用可以缩短恢复期.MTX的疗效随血β-HCG水平上升而直线下降.米非司酮的疗效与孕酮水平有明显的数量相关性.当孕酮浓度≥31.7 nmol/L时, MTX与米非司酮联用组疗效显著高于MTX加安慰剂组,成功率分别为83.3%和38.5%,而当孕酮浓度<31.7nmol/L时,两组疗效无统计学差异.高血清孕酮浓度反映了黄体的重要活性,而且常伴随孕体,很可能会继续发育成长,高孕酮浓度预示着单用MTX治疗会失败.米非司酮能增加疗效是通过其溶黄体作用,特别是在黄体活跃的病例中有效,可能是通过降低孕酮浓度来促进滋养层坏死.疗效与血清孕酮水平的数量相关性,说明了血清孕酮浓度高的异位妊娠患者,应选用MTX和米非司酮联用方案.另一大型多中心前瞻性随机对照研究指出,MTX(50mg/m2?单次肌内注射)和米非司酮(600mg单次口服)联用与MTX(50mg/m2?,单次肌注)加安慰剂的成功率无统计学差异(79.6%和74.2%),即MTX的疗效并没有因为与米非司酮联用而增加.
2.2 中药联合甲氨喋呤治疗 妊娠滋养细胞对氨甲喋呤高度敏感,用药后滋养细胞生长受阻,以致胚胎死亡.中药可活血化瘀、杀胚,促进胚胎死亡效果显著, 并使包块及少量内出血在较短时间内消散吸收.
2.4 中药联合5-氟尿嘧啶滋养细胞对5-FU高度敏感, 可阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为胸腺嘧啶脱氧核苷酸, 影响DNA的合成, 从而抑制滋养细胞的生长.
3.研究进展
MTX全身用药治疗后输卵管通畅率高与腹腔镜手术相似,全身用药与局部用药相比,药物局部浓度并无差异,成功率相似.MTX全身用药更方便,副作用更小已经成为首选治疗异位妊娠的一线用药.全身用药方案有MTX 50mg/m2单次肌注和0. 4mg/kg 5天小剂量多次肌注.Hajenius等系统评价认为MTX单次剂量成功率为90%, 多次为95%, 两者成功率相似.朱亚飞等通过5篇符合RCT的文献进行Meta分析的结论为:MTX50mg/m2单次肌注方案治愈率高,副反应发生率低.中药在异位妊娠保守治疗方面主要为增强MTX杀胚力量,缩短胚胎死亡时间,减少出血量,同时发挥活血化瘀消症、促进胚胎及包块吸收,促进输卵管功能的恢复作用,从而提高保守治疗成功率.宋华东[1]等对23篇符合RCT的文献荟萃分析(Meta分析)结果:氨甲喋呤联合米非司酮治疗异位妊娠与单用甲氨喋呤比较, 疗效的差异有高度显著性.中西医结合用药是早期未破裂异位妊娠的常用而有效的方法,具有不手术,费用低,易于操作等而逐渐为国内医务人员广泛采用.中药的处方组成多样化,辨证施治因人而异.国内有关此方面的报道多,疗效评价缺乏一个统一的标准.