急性心肌梗死猝死抢救体会

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中图分类号：R542.22文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）8-087-01

1.临床资料

患者,女性,73岁,既往有冠心病史多年,因牙痛不适1天余,在医院就诊时,突然出现呼吸、心跳停止,面部发绀,双瞳孔散大.急给予心肺复苏,持续胸外心脏按压,气管插管、呼吸机辅助呼吸,肾上腺素、阿托品及呼吸兴奋剂应用.10 min后心电图示室颤,给予利多卡因应用,无自主窦性心律恢复,给予电击除颤2次（能量300 J）,心电图出现窦性心律,心率40次/min左右,又给予肾上腺素、阿托品,患者心电图示室颤,再次给予300 J电击除颤2次.抢救约1 h,窦性自主心律恢复,心率150次/min左右,给予胺碘酮静脉滴注,心率渐降至90次/min左右.血气分析示pH 7.21 ,SBE-8(参考值-3～3),ABE-8(参考值-3～3),给予碳酸氢钠纠正酸中毒,纳洛酮促进心脑复苏,20%甘露醇脱水减轻脑水肿,患者散大的瞳孔开始缩小,血压偏低,90/50 mm Hg,给予多巴胺维持血压在100～130/70～90 mm Hg,复查心电图示急性下壁心肌梗死,凝血酶原时间18 s（对照值10～14 s）,给予低分子肝素钠5000 U皮射 ,并给予0.9% NS 100 mL,尿激酶1000 000U静脉滴注溶栓治疗.患者肢体抽搐,给予地西泮10 mg 静脉注射后好转.抢救约4 h后自主呼吸恢复.患者仍处于昏迷状态.溶栓后30 min、1 h、2 h心电图无明显变化,1 d后复查心电图Ⅱ、Ⅲ、F导联ST段基本回降至等电位线.14 h内心肌酶最高值：AST 439U/L(正常值40 U/L以下),CK 7083 U/L (正常值26～196 U/L)CK-MB 284 U/L (正常值0～25 U/L).患者处于深昏迷状态.虽给予神经节苷酯等药物治疗,脑复苏仍不理想,神志一直无好转,呈植物状态.住院1月后带胃管及气管切开插管回家休养.1年后因器官功能衰竭死亡.

2.体会

急性心肌梗死的主要病因是冠状动脉粥样硬化导致血管管腔闭塞,血流中断而发生急性泵功能衰竭[1].由于梗死的部位、心肌坏死的范围以及患者心功能状况的不同,急性心肌梗死发病时的临床表现差别极大,严重者发病后短时间内即出现急性左心功能不全和心源性休克,若不能及时予血管再通则预后不良,而有些患者症状轻微,甚至无胸痛,若不予心电图和心肌酶学检查则可能漏诊.据统计,首次发生心肌梗死的患者中,约一半没有心绞痛的病史,有的心绞痛发作患者的疼痛可发生于下颌骨以下和上腹部以上的部位,临床可表现为牙痛、颈部紧缩感、胸部压榨感、上腹部不适感等.可见,急性心肌梗死的早期表现可轻可重,胸痛可有可无,胸痛的性质多样化,临床医师不可掉以轻心.

本例据患者的临床症状、心电图演变及心肌酶检查,患者急性心肌梗死并猝死诊断成立.虽及时给予了心肺复苏及溶栓治疗,溶栓成功,但复苏时间长,心肺复苏不全,脑缺氧严重,虽保住了生命,但脑复苏不理想,最终成了植物状态.心肺复苏不全,常由于心脏本身的疾病和心脏的状态以及其他因素的影响而使心脏复苏不全,诸如严重缺血性心脏病,AMI, VF时间过长,严重缺氧,酸中毒、低血钾及药物不良作用及复苏损伤. 冠状动脉内血栓形成是导致血管闭塞的主要原因,溶栓治疗,冠状动脉再通率约为50%～70%.开通后的血管亦可能在短时间内再闭塞[2].符合静脉溶栓条件者应尽早给予静脉溶栓治疗,如果未能使冠状动脉再通而病情仍危重者,可考虑介入性治疗.

猝死常见的原因为VF,约占2/3以上,而除颤成功率高低与除颤时间早晚密切相关,有资料证明,1 min可完全恢复,2 min恢复为60%,3 min仅为45%,4分钟内电除颤成活率为54%,迟于4分钟者成活率仅为4%,因此目前主张首先“盲目除颤”复律[3].也有资料证明,时间是治疗室颤的关键,每延迟除颤1分钟,复苏成功率下降7%～10%[4].

脑复苏是心肺复苏的目的,是防治脑缺血缺氧,防治脑水肿、保护脑细胞,恢复脑功能的综合性措施.神志是否恢复是判断脑复苏成败的主要指标.

脑复苏的治疗除要尽量缩短循环中断时间,及时有效地恢复脑再灌注外,减少自由基的生成,保护细胞膜功能,防治Ca2+内流是治疗的重要环节,迅速改善脑缺氧、纠正酸中毒、控制脑水肿是脑复苏的必要措施.

抢救最有效的方法是早期识别AMI,及早进行血运重建.随着紧急经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路移植术的开展,可以最大限度地使心脏血运重建,减少猝死的发生.