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摘 要 目的：观察微创人工全髋关节置换的临床疗效.方法：收治行微创人工全髋关节置换术患者86例,其中股骨颈骨折27例(30髋),股骨头坏死38例(52髋),髋关节炎15例(24髋),类风湿关节炎6例(8髋).结果：手术时间平均60分钟,术中出血平均400ml,术后随访3～18个月,髋关节功能评估参照Harris评分标准,平均86分.结论：微创人工全髋关节置换术具有手术时间短、出血少、术后恢复快、假体稳固等优点,临床疗效满意.
关 键 词 全髋关节置换微创临床分析
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.27.140
近几年人工髋关节置换技术得到迅猛发展,微创技术的应用代表了人工髋关节置换的未来发展方向.由于微创人工髋关节置换具有切口小、创伤小、出血少、恢复快、假体稳固等优点,颇受临床医生和患者的重视.2011年6月～2012年4月采用微创人工全髋关节置换治疗髋部疾病患者86例114髋,疗效满意,现报告如下.
资料与方法
本组患者86例,男40例,女46例,年龄44～73岁,平均67.5岁.其中股骨颈骨折27例(30髋),股骨头坏死38例(52髋),髋关节炎15例(24髋),类风湿关节炎6例(8髋),均行微创人工全髋关节置换术.所用人工关节骨水泥型32例,生物型54例.
手术方法：采用全麻或硬膜外麻醉.健侧卧位.采用后外侧切口,长6～10cm,平均8cm,从大粗隆尖端下方2cm开始,向后上方弧形延伸4～8cm.肥胖患者可适当延长1～2cm,依次切开皮肤、皮下组织及深筋膜,顺肌纤维方向钝性分离臀大肌,再依次显露出臀中肌、梨状肌、上肌、闭孔内肌、下肌和股方肌,尽量保留每一块肌肉的完整,如果需要切断,应于假体安装完毕后予以修复.将梨状肌、上肌、闭孔内肌及下肌向上牵开,显露出髋关节囊后方,切除上、下、后方关节囊,行股骨颈截骨,取出股骨头,清理股骨头周围关节囊.显露清髋臼后,清理髋臼并保护其周围软组织,研磨髋臼至软骨下骨外露、渗血充分,置入骨水泥型或生物型髋臼假体,注意保持外翻角45°、前倾角10°～15°,髋臼固定好后完成内衬,然后内收外旋下肢,开髓腔、扩髓,处理好髓腔后进行试模,检查髋关节各方向活动度及关节的松紧度,试模合适后装上假体,再次检查髋关节各方向活动度,并直视下观察其稳定性,修复切断的肌肉,放置引流管,逐层缝合.术后患肢外展中立位,患足穿防旋鞋,术后即开始进行踝关节主动活动,1天后屈伸膝关节锻炼及股四头肌收缩练习,2天可拆除防旋鞋,3天坐床边及扶物下地负重并练习行走,2周后刀口拆线练习外展肌力.
结果
本组114髋,切口长度6～10cm,平均8cm,术中出血200～600ml,平均350ml,术后引流100～400ml,平均250ml,输血200～600ml,平均400ml,手术时间50～70分钟,平均60分钟.本组患者3个月后复查时均弃拐行走且股四头肌及外展肌力正常.术后髋关节功能评估按Harris评分标准,90～100分32例,80～89分46例,70～79分5例,70分以下3例,平均86分,优良率90.7%.
讨论
微创人工全髋关节置换术是在传统手术的基础上对手术入路、操作方法和手术工具的改进,与传统全髋关节置换相比它具有损伤小、恢复快、关节功能保存好等优点.
目前,微创髋关节置换的手术入路很多,包括双切口入路、单切口后侧入路、前外侧入路、后外侧入路等［１］.双切口入路的特点是通过肌间隙和神经间隙进入和暴露髋关节,可以利用前方切口截断股骨颈取出股骨头,进行髋臼假体的安装,利用后外侧切口可以扩髓,进行假体柄的安装.缺点是手术费时,技术要求高,需要反复透视,而且要借助小切口技术的专用器械.单切口后侧入路源于经典的后入路手术,容易损伤坐骨神经.后侧切口切开了外旋肌群及后侧关节囊,理论上有术后髋关节后脱位的危险.前外侧入路有软组织创伤小、不损伤臀上神经、因不受切口深度影响而使假体安装的位置理想、术中可以处理较复杂的病理改变、准确测量两下肢体长度、术后外展肌有力、早期康复等优点［2］.后外侧入路,通过肌间隙进入,保留梨状肌、闭孔内肌、上肌和下肌,术后能快速地恢复日常生活功能,减少住院时间.不论选择何种术式,手术视野都应显露充分,显露不充分将影响假体的安装、手术时间及出血量［3］.髋臼显露充分尤其重要,术中应先行股骨颈截骨再取股骨头,然后清理关节囊.扩髋臼及扩髓腔时,患者体位始终保持标准侧卧位,便于掌握角度.患肢体位的摆放一定要到位,并用双齿拉钩等器械保护好周围软组织.