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摘 要 ：妊娠合并糖尿病包括糖尿病者妊娠和妊娠期糖尿病（GDM）.糖尿病者妊娠易诊断,而妊娠期糖尿病目前国内外诊断标准尚未统一.本文综述GDM的诊断旨在为临床提供参考.
关 键 词 ：妊娠合并糖尿病；筛查；葡萄糖耐量试验；诊断
妊娠合并糖尿病包括糖尿病者妊娠和妊娠期糖尿病（GDM）,GDM是指在妊娠期首次发现或发生的任何程度的糖耐量异常.随着国内外学者对妊娠合并糖尿病认识的不断提高,妊娠合并糖尿病的诊治不断得到重视.妊娠前糖尿病已确诊称为糖尿病者妊娠.本文主要介绍目前国内外对妊娠期糖尿病的筛查和诊断.
1.糖尿病者妊娠的诊断
这部分孕妇妊娠前糖尿病已诊断.非孕期糖尿病诊断标准依据WHO推荐的75g 葡萄糖耐量试验（OGTT）标准：即空腹血糖以及口服75g葡萄糖后2h血糖分别为7.0mmol/L,11.2mmol/L,任何一项达到上述标准可诊断为糖尿病,或有多饮、多食、多尿及消瘦等自觉症状,随机血糖≥11.2mmol/L.
2.妊娠期糖尿病的筛查与诊断
2.1妊娠糖尿病的筛查 GDM的危险因素：ADA确定的GDM高危因素有：孕妇肥胖（BMI≥25） , 年龄≥25岁；属糖尿病高危种族；一级亲属有糖尿病病史,本人有糖耐量降低史或不良妊娠史[1]（巨大儿、死胎、死产及畸胎史）,此外还有多孕多产史；甲亢史；贫血史；反复念珠菌炎（RVVC）史；乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性； 慢性高血压病史；I级亲属患高血压,高血压家族史；月经稀发（月经周期≥40d）[2].
2.1.1筛查时间的选择 随孕周增加,胎儿对营养物质需求增加.孕早期空腹血糖约降低10%[3],在12w达到最低水平,并维持到分娩.又由于胎盘分泌的各种影响胰岛素敏感性的激素于24～28w上升,32～34w达到高峰,故目前大多孕妇行初次50gGCT时间为孕24～28w.国外学者[4-5]研究表明早期筛查可以减少妊娠晚期并发症.IADPSG[6]对妊娠妇女的研究表明高危人群在最初就诊中能确定为糖尿病.杨慧霞[2]等对全国18个城市的16286例孕妇进行统计分析,结果提示应对GDM高危孕妇进行早期筛查.
目前国内对具有多饮、多食、多尿者以及妊娠早期空腹尿糖反复阳性及具有糖尿病高危因素者建议在首次孕期检查时进行筛查,结果正常或有一项异常者需在24～28w重复筛查.没有以上症状,常规筛查时间为24～28w,如果筛查正常但又有糖尿病高危因素存在,应在妊娠32～34w复查.
2.1.2 50g GCT界值的选择 受试日上午空腹,将50g葡萄糖溶于200ml水中.5min内服完,从开始服糖计时1h , 取静脉血测血糖值.
国内大部分医院以服糖后1h血糖值7.8mmol/L作为界值,血糖值≥7.8mmol/L应近一步行75gOGTT.国内中世芳等[7]对1257例孕妇进行50gGCT试验,结果表明血糖在7.20～7.79mmol/L之间者应结合有无GDM高危因素考虑是否需做OGTT.韩红敬、刘向蕊[8]对1157例孕妇作50gGCT试验,结果提示可以以7.2mmol/L为界值.Bonomo[9]对糖筛查界值作了研究,当筛查界值由7.95降至 7.89、7.84、7.61、7.56mmol/L时异常筛查结果分别为33.9%、34.4%、35.5%、40.6%、41.8%呈线性增长,并认为7.84mmol/L作为糖筛查界值是合适的.张丽红等[10]对1861例孕妇进行了研究,寻找50gGCT预测GDM的最佳界值,提示7.8mmol/L为较适宜值.魏玉梅、杨慧霞[11]对1628例孕妇的GCT结果进行统计分析,提示据我国目前的卫生经济情况,以7.8mmol/L作为50g糖筛的界值是合理的.
2.2葡萄糖耐量试验（OGTT） OGTT的方法：测试前禁食8～14h,然后服75g或100g葡萄糖的300ml液体,分别留取空腹、服后1h、2h、3h静脉血测血糖.检查期间,禁烟,应用降压药、利尿剂、磺胺类和长时间应用β肾上腺素受体兴奋剂者试验前应停药.
2.2.1选择75g葡萄糖还是100g葡萄糖 2002年美国糖尿病学会（ADA）的GDM指南中推荐使用75g葡萄糖,服用75g葡萄糖的不良反应小,易为孕妇接受.国内潘长玉、李辉[12]对75g和100g方法OGTT作了对比研究,认为75g负荷剂量可以达到试验目的,患者容易耐受.目前WHO和《中国糖尿病防治指南》推荐使用75g葡萄糖作为负荷量.
2.2.2 世界各国的OGTT诊断标准 见表1.
2.2.3糖耐量试验检测次数在妊娠糖尿病诊断中的意义 正常人服糖后血糖在1～2h上升到最高峰,此后血糖迅速下降,约3h接近正常.但孕妇怀孕后由于妊娠生理的改变,做糖耐量试验血糖峰值延迟到达且恢复缓慢.Sack,DA[13]对45245例没有达到NDDG标准的孕妇进行了调查,结果证明了1h血糖的重要性.国内吴琦嫦、罗平[14] 等研究表明OGTT空腹血糖与服糖后1h、2h、3h血糖值呈显著的正相关,提示可以考虑降低空腹血糖的诊断标准,提高服糖后的诊断标准.我国杨慧霞等[15]报道省约第3h是可行的.李伟等[16]应用ADA标准对1506例50GgGCT阳性孕妇进行OGTT试验,结果提示FPG对GDM的诊断影响最小,可考虑省去.国内池鸿斐、陈丽玮等[17]对糖耐量试验次数对GDM的诊断作了对比研究,使用的是乐杰的诊断标准.分为四点法组,一点法组：取消空腹测量.二点法组：取服糖后1h、2h血糖值.其血糖都是≥2项测量结果异常即诊断为GDM.研究提示：三点法组GDM诊断率97.9%基本可以代替四点法.
3.选用何种OGTT诊断标准
目前国内外尚未统一,由于种族和饮食习惯会使糖代谢产生一定差别,国内外临床观察结果有差异.马红梅、王桂如等[18]用NDDG标准与乐杰标准对432例妊娠妇女妊娠结局进行分析,结果提示乐杰标准的敏感性高于NDDG标准.章小维、周世没等[19]对Fernando和董志光的OGTT标准作了对比研究,结果提示采用董志光的OGTT标准会使治疗人群增加,而用Fernando的标准有4.35%的GDM被漏诊.王志群、武巧珍等[20]在南京地区对比了GDM的不同诊断标准：提示日本标准与NDDG无显著差异,ADA标准优于其他它四种.王慰军等[21]将ADA标准与NDDG标准进行比较,发现前者的敏感性及阳性预测值较高.Cokel等[22]研究也表明ADA标准在预测巨大儿发生方面敏感.魏玉梅、杨慧霞等[23]对全国18个城市的16286例孕妇进行统计分析,结果提示ADA标准适合我国GDM的诊断.国内许多学者在研究GDM对妊娠结局影响的对比研究中普遍采用乐杰标准和ADA标准. 综上所述,虽然国内外运用的诊断标准不一致,但目前比较公认的GDM的诊断概括为： 50g葡萄糖负荷试验1h血糖≥11.1mmol/L者先做空腹血糖试验（FBG）,若FBG≥5.8mmol/L则直接诊断为GDM；GCT>7.8mmol/L且<11.1mmol/L或1h血糖≥11.1mmol/L但FBG<5.8mmol/L则行OGTT法.①有2项达到或超过ADA提出的3项条件75gOGTT试验；②2次或2次以上空腹血糖≥5.8mmol/L,（105mg/dL）者；③50g GCT 1h血糖≥11.1mmol/L,（200mg/dL）,FBG≥5.8mmol/L.达到以上任何一项即可诊断为GDM.GCT试验异常或OGTT四项中仅一项异常,称为妊娠期糖耐量受损（GIGT）.