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医师资格认定申请审核表
姓 名:
单 位:
申请级别:
申请类别:
填表时间: 年 月 日
签 名
姓 名性别民族
小二寸近期
免冠彩色正面半身照片入伍(工
作)时间学历学位出生日期年 月 日籍贯居民身份
证军官(士兵)证专业技
术职务任职时间毕业学校所学专业人员类别
(打√)现役军官 ( ) 文职干部 ( )
士官( ) 职员( ) 离退休人员( )工作单位申请级别申请类别医师资格认定方式经审核( )经考试( )考试年度准考证
考试成绩主 要 学 习 经 历起止年月学校及系,专业学 历学 位主 要 工 作 经 历起止年月单 位专业技术职务申报单
位
意见
申请级别: 申请类别:
军务或干部部门(盖章) 卫生部门(盖章)
负责人签名: 负责人签名:
年 月 日 年 月 日师以上单位意见
审核级别: 审核类别:
军务或干部部门(盖章) 卫生部门(盖章)
负责人签名: 负责人签名:
年 月 日 年 月 日军区级单位意见
审批级别: 审批类别:
军务或干部部门(盖章) 卫生部门(盖章)
负责人签名: 负责人签名:
年 月 日 年 月 日
填表说明:
1.本表供医师申请资格认定时使用,一律用钢笔填写,内容要具体,真实,字迹要端正清楚,填写内容应经军务或干部,卫生部门审核认可.
2.申请级别请选填执业医师或执业助理医师,申请类别请选填临床,口腔,中医或公共卫生.
3.学历和学位填写与申请类别相应的最高学历.学历分为:中专,专科,本科,硕士研究生,博士研究生,大学,无学历,学位分为:学士,硕士,博士,无学位.
4."经审核"适用于1998年6月26日前,按照有关规定已取得医学专业技术职务(职称)任职资格的人员.
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