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中图分类号：R472.2 文献标识码：B 文章编号：1672-5085（2008）5-0129-01
医院的门急诊输液室是医院的一个主要窗口.医务人员每天要接待患有各种病情的输液患者.因而在执行医疗护理活动过程中存在着许多差错事故的苗子.现报告如下： 对象：2007 年1 月～12 月,我院门急诊输液室共接待输液患者117863 人次,平均每天323 人次,其间共发现药房发错药或写错名字或漏发药或写错剂量共88 次,本科工作人员由于粗心而少加药或加错药11次.
1.防范与对策
1.1 加强对护理人员风险意识教育 对于易发生差错的主要时间段和人员,护士长加强防范,从―加药―注射做到严密核对层层把关,拒绝差错事故的发生.
1.2 加强护理告知制度
对化疗药物必须做到告知详细,明确告知患者或家属应注意的事项.选择合适的静脉进行注射,在输液过程中必须经常巡视,确保药物在血管内,一旦发生外渗现象及时处理.
1.3 严格执行查对制度
在注射时改变传统的只叫患者姓名床号的习惯,增加了反问病员姓名这一环节,从而大大的提高了准确率.在注射青霉素等药物时,必须询问患者有无过敏史,近三天是否注射过,是否做过皮试等.
2.结果
随时对护士加强教育和管理,使2007 年只发生一例差错,其余均被扼杀至萌芽状态.
3.小结
实践证明如何防范护理差错最基本的就是严格执行查对制度,因此护士在实施护理服务过程中每项工作都要认真,细致.虽然护理工作是高风险的,但完全是可以防范的,只有做到了这一点,才能防范于未然,有效的提高护理质量.