西南交通大学网络教育

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中山大学网络教育招生报名登记表

报名顺序号:报名学习中心就读学习中心小

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片报考层次(专科 ( 专升本报考专业姓 名曾用名性别(( 女类型( (军(警)官士兵证 ( 护照 ( 港,澳,台居民证民族出生日期年 月 日政治面貌

□ 共青团员 年 月 日 □ 群众

□ 其他 请注明党派,时间 籍 贯 省 (市/县工作地省 (市/县)地健康状况□ 健康或良好 □ 一般或较弱 □ 其他(请注明) 学历层次□ 高中 □ 职 □ 中专 □ 中技 □ 高中同等学力文化程度□ 大专 □ 高职□ 本科 □ 硕士 □ 博士□ 其他(请注明) 毕业学校专业证书编号日期 年 月 日证

书

类

别□ 普通高等学校 □ 高等教育自学考试 □ 夜大学 □ 职工大学

□ 广播电视大学 □ 业余大学 □ 函授 □ 网络教育

□ 其他(请注明)《中国高等教育学历认证报告》报告编号∕

《教育部学历证书电子注册备案表》在线验证码通信地址邮政编码联系手机E-mail职业类别( 在职教师 ( 公务员 ( 军人

( 临床护理,护理教育或护理管理在职人员( 应届毕业生

( 其他从业人员( 待业在职证明/资格证书( 教师资格证书( 教师( 护士( 护士入学方式( 考试 ( 免试免试条件备 注填表日期:20年月日