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[摘 要]本文总结了44例心脏手术的老年患者的围手术期呼吸功能护理,通过术前准备,术后呼吸机的使用,呼吸机拔管前后的护理,术后病房看护等方面的护理及临床观察,认为通过有计划的,针对各时期采取的不同护理措施,可以避免并发症的发生及发展恶化,对提高手术成功率及降低术后呼吸系统并发症有重要作用
[关 键 词]心脏手术老年患者呼吸系统护理
随着我国经济医疗技术水平的发展,人群平均寿命的延长,心脏手术老年患者逐年增多.虽然随着心脏术期各种手术技术及护理措施的不断发展完善,有文献报道呼吸衰竭是重症瓣膜病人术后常见并发症和常见病死原因.通过本科2011.1---2011.6月44列60岁以上心脏外科手术老年患者加强术前健康教育,术后肺部护理的经验体会,取得较好的效果.
一、临床资料
本组共44列,其中女性患者20人,男性患者24人,平均年龄(63.5±3.8)岁,其中70岁以上4人.其中瓣膜置换35人,联合瓣膜并冠脉搭桥术5人,左房粘液瘤4,人本组全部经气管插管麻醉,平均插管时间为(32.8±6.8)小时.
二、术前准备
术前准备重点在评估病人身心状况,根据病人疾病特点制定相应的护理计划,改善病人心功能,帮助病人消除不良情绪,使病人尽可能的达到最佳状态进行手术,减少术后并发症的发生.
(一)呼吸功能准备
老年患者肺功能较弱,大部分男性患者曾有吸烟史,而术后肺部并年发症的发生率,病死率都较高,术前向病人解释戒烟的重要性,指导患者进行有效的咳嗽及腹式深呼吸,每次10~20min,每日2次.可提高气体交换,从而达到改善肺功能的目的,为手术提供良好时机,提高手术成功率.帮助病人术前戒烟2周.有肺部感染的病人应先纠正感染,遵医嘱合理使用抗生素.
(二)心理指导
病人及家属对于心胸手术存在一定的压力和紧张恐惧,由ICU护士为患者讲解ICU环境,据病人最关心的几个问题进行心理疏导.
三、术后ICU呼吸系统监测
给患者安排一个温暖、湿润、清洁、舒适的环境,尽量使室内湿度保持在28℃,湿度80~90%,其优点是保持呼吸道湿润,且促进纤毛摆动和黏液移动,增加呼吸道的清除能力,使痰液稀薄而易于排除.
呼吸机辅助护理1.呼吸机的设置
由于病人从手术室进入ICU使用人工机械辅助通气有利于保证良好氧供,良好氧供有利于红细胞本身功能恢复.接通呼吸机管道,妥善固定并记录插管长度,于麻醉医师一起听诊病人双肺呼吸音,是否对称有无病理性呼吸音.由于老年人较年轻人潮气量小,呼吸频率快,所以,老年人进行机械通气时一般选择潮量不适宜过大,以5―8ml/kg为宜,呼吸频率一般在12―24次/min,使用PEEP要谨慎,宜先用3―5cmH2O,以后酌情增加,一般不超过9cmH2O,但过高的PEEP有利于气体在肺内均匀分布,防止肺泡萎缩和支气管陷,从而预防呼吸衰竭的发生.使用呼吸机期间观察Ramsay评分,并根据Ramsay评分调整镇静药物浓度[1].
2.呼吸机的观察
接通呼吸机管道,妥善固定并记录插管长度,与麻醉医师一起听诊病人双肺呼吸音,是否对称有无病理性呼吸观察气管插管深度并记录(以门齿为标志),以寸带妥善固定气管插管,避免脱出使用支架固定,每班交接查对并记录.每小时听诊并记录双肺呼吸音情况,及时吸痰,操作前拍背,深部机械振动排痰机按摩,痰液粘稠不易抽出者,可使用由盐水100ML+地塞米松5MG+庆大霉素5ML+氨茶碱2ML配成2ML―3ML做为湿化液,间断注入插管内防止粘膜干燥,出血及分泌物结痂.可使用呼吸器球囊膨肺,每次吸痰时间不超过15S,吸氧前后给予纯氧1MIN,保证供养充分,吸痰过程注意无菌操作,预防呼吸道感染.每2―3h采集动脉血行血气分析,根据血气调整呼吸机参数.长期插管病人,每日晨使用生理盐水进行口鼻腔冲洗后采集痰液行细菌培养,7d更换呼吸机管道一次,并采集标本做细菌培养[2,3].
3.呼吸机拔管前后护理
建立通畅的呼吸道以便吸氧、保证足够的肺泡通气十分重要.根据病情,循环情况,血气分析,胸片,可遵医嘱拔除呼吸机管道.先缓慢将PEEP减低至关闭,再半小时递减呼吸频率,期间密切观察病人面色,自主呼吸次数,以及生命体征,当呼吸机频率减至4次/分时,可试停机30MIN.病人情况稳定,采集动脉血气分析,结果回报正常即可停机.操作前与病人沟通解释好,稳定后再次予以纯氧30S,充分吸痰,即可拔除气管插管,拔管后立即予以中心管道给氧,雾化吸入治疗,加强口腔护理,预防感染[4,5].
4.雾化吸入
常规情况下每2-4小时可使用普米克令舒,爱全乐,氨溴索等进行雾化吸入治疗,让病人张嘴深呼吸,把痰液吸入气管、支气管,起到祛痰、抗感染和解痉的作用,对痰液粘稠不易咳出或痰液在细小支气管者有较好效果.雾化结束后扶坐拍背,方法是:当病人咳嗽时,用双手掌按压手术侧胸廓,吸气时双手放松,咳嗽时双手加压,以保护创口,减少胸壁震动所引起的切口疼痛；或用手挤压咽喉部刺激气管,使其反射引起咳嗽,以利于病人将痰咳出护士5指并拢从空心掌自病人肺底由下至上,由内至外拍击背部,避开脊柱,用力适当,节奏均匀,呼吸音低的部位可重点拍击[6].操作前后听诊呼吸音,观察咳痰效果,如有异常因记录痰液性状,颜色,气味等,及时报告医生.
四、术后病房护理
患者病情相对稳定,根据医嘱可转会病房继续治疗护理,主要有一下几方面：（1）常规予以心电监测及中心管道吸氧,（2加强雾化吸入治疗每日3次雾化吸入,雾化液同ICU.（3饮食护理术后病人食欲差,进食差,指导病人易消化,高蛋白,少刺激食物,少食多餐.（4）早期下床活动,促进胸腔内淤血流出,减少携带密闭式胸腔引流时间.如病情允许,应取半卧位,可使膈肌下移,增加功能残气量.应指导其勤翻身,使肺泡轮流处于高位和低位,有利于支气管内分泌物引流,减少肺底部充血,增加胸壁活动度.（5）切口疼痛是造成早期呼吸不畅的重要原因,患者因害怕疼痛而不敢深呼吸及咳嗽,使呼吸变浅,可造成痰液积聚,阻塞气道.适当镇痛,可增加胸壁活动度,降低呼吸频率,增加潮气量,使肺的通气量增加,有利于咳嗽、咳痰.
五、结论
本组共44列,平均住院天数22.8天,无伤口感染,肺部感染4列,除2人死亡,其余全部康复出院.通过有计划的,针对各时期采取的不同护理措施,避免并发症的发生及发展恶化,得到医生,病人及家属的良好评价,为今后我科开展老年患者其他手术累计经验.