采集病史后患者签字的重要性

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（牡丹江医学院红旗医院 黑龙江牡丹江 157011）

【摘 要 】由患者本人或其家属、委托人对入院时医生所采集的既往史、个人史、家族史记录的真实性进行审签.从而加强医患交流、沟通,保证病历真实性、提高病案质量.进而避免因采集病史有误而导致纠纷发生,保障医疗质量和医疗安全.

【关 键 词 】病历；患方；审签

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0015-01

病案不仅具有重要的医学价值、社会价值和科研价值,也是医疗保险单位进行理赔、法律单位、医疗事故鉴定的主要依据之一［1］.而医务人员是病案的“制造者”,其行为直接影响到病案的质量,病史直接反映病案的可信度.病史采集部分包括既往史、个人史、家族史等内容,也是卫生部颁发《医疗机构病历管理规定》及《医疗事故处理条例》中明确的医疗机构可以为申请医人复印或复制的12种客观住院病历资料中部分资料.因此,如何提高病历的真实性、规范性和有效性,增强医院举证的能力,保证医疗质量和医疗安全,采集病史部分是一个值得研究的方向.

1.错误产生原因

病史资料采集的准确及时与全面性,是建立完善医疗病历的基础,也是医务人员对患者疾病进行正确诊治的必要条件.［2］医疗工作不严肃,只重视医疗行为而不重视病历的书写,病史采集不全面、不准确,没有系统性,经常遗漏重要病史资料,有的甚至直接委派无职业资格的实习、见习生完成.,没有充分重视采集病史的重要性.这样极易影响临床确定诊断的准确性,从而导致治疗措施的偏差,给患者带来不必要的经济损失及疾病治疗的负面影响.案例：某患者,女,40岁,医院病历记载患者既往健康,无特殊病史.患者入院诊断为泌尿系感染,在给患者的治疗过程中,使用了多量的葡萄糖液体,且没有血糖等方面的检查.患者住院三天后病情逐渐加重,出现意识障碍,最后诊断为糖尿病酮症,患者出院后与医院发生纠纷,在医疗技术鉴定和法庭诉讼中,由于患者提交了既往患有糖尿病的病历,而医院一方却没有证据证明医务人员是否询问患者既往病史,或在问诊时告知病史的事实,故法院确认医院存在失误,判决医院承担赔偿责任.

有的患者、家属出于某种特殊需要或自我保护（如参加社会保险、涉及医药费报销、个人隐私如性病史的患者）对医生隐瞒重要的病史资料,导致病史采集不真实,不完整,甚至影响后续治疗.特别是出于其他目的,如骗取保险赔付等.案例：某患者,女,55岁,医院病历记载,患者高血压病史5年,病历记载病史提供者为患者亲属,可靠程度“可靠”. 因患者两年前参加保险一份,患者出院后,患者向保险公司申请给付保险金,但保险公司拒绝赔付.理由是根据医院病历,患者有高血压病史5年,而患者向保险公司购买保险时,在保险申请单上记载时被保险人既往身体健康,没有任何疾病史.根据保险法的规定,如果被保险人在投保时隐瞒相关事实或不如实回答保险公司的询问的,保险公司可以主张保险合同无效.患者被拒绝赔偿后,向医院提出要求,认为病历记载不实,要求医院予以修改,在医院拒绝的情况下,患者向法院提起诉讼,要求医院删除有关患者曾患有5年高血压的不真实的既往病史记载,并通知保险公司.最后法院判决认为医院病历记载的内容不能说明信息提供来源,故真实性不能确认,判决医院败诉.

医生习惯性书写既往史、个人史、家族史,导致千篇一律,使之失去真实性.拷贝他人病历严重失真造成不良影响,易出现模版病历,盲目克隆.案例：某患者,女,38岁既往史中记载有子宫切除史,却仍在个人史上记载月经期情况,出现低级错误.,患者向法院提起诉讼,要求医院给予精神损害赔偿,法院以医院病历记载,系医院自行编造的内容,由于医院对于相关问诊内容缺乏有效证据,不能证明其信息来源,致医院处于举证不能的困境.

2.具体做法

为了解决医务人员在问诊病史采集方面存在的证据风险和准确性风险,规定患者入院后经治医师必须及时询问病史,并要求全面、客观地书写病历的既往史、个人史、家族史,定期举办病例书写、病史采集培训班.医务人员在问诊后,给患者一格式化病史,并由患者本人在采集病史后签署“病史记录经陈述者确认无误”并签字,同时签署与患者的关系,并注明日期.不是患者本人的,由家属或代理人提供病史的,应及时签署患者授权委托书.该制度的实施,有效化解了医院在病史问诊信息来源方面举证困难的情况,而且,防范了有些医务人员问诊工作不严谨存在的信息错漏风险.

3实际意义和体会

3.1及时纠正错误的患者个人基本信息,如：患者姓名、性别、出生年月日等等.目前由于病史采集当中的患者姓名出现错误的机率较大,多见于同音不同字的情况,因此,采集史后患者或家属签字确认是非常必要的.

3.2 要适合医务人员的知识结构和工作技能.格式化病史签字书完全符合这样的原则,避免患者或家属隐瞒病史或病史陈述不全面,监督临床医师及时、认真、系统的询问患者病情的演变及病史,这有利于正确的诊断出疾病,以免因病史采集原因出现误诊或拖延诊断时间,充分发挥了病案在举证中的作用,医疗工作便捷实用,能够有效的解决当前问诊存在的取证和内容失实问题,对保障医疗安全,保护医院和医务人员的利益具有很好的作用［3］.

3.3有效地避免了不必要的医患纠纷,尤其是涉及商业保险的患者,一旦在保险公司遭受拒付理赔时,往往会将此原因归结到医生的病历书写上,尤其是既往史情况是否属实问题必将引起不必要的医患纠纷,因病历书写属于医生单方面行为而无法说清楚.因此,实行采集病史后患者签字的做法是必要的.另一方面,促进临床医师增强工作责任心,加强了医师自我保护意识.尤其是法律取证要求强化了患者签字制度.签字制度其实是一个患者、医生、医院、行政、司法、舆论等多方面力量博弈的结果,具有保护患者和医生权利的积极意义,是改进医患关系的有效措施.