商保经办歧路难行

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2012年8月30日,国家发展和改革委员会、原卫生部、财政部、人力资源和社会保障部(下称“人社部”)、民政部和保险监督管理委员会正式联合公布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(下称《意见》).《意见》鼓励商业保险机构利用其专业优势承办大病保险,发挥市场机制作用,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量,以形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制.

然而,在改革试行大病商保的短短数月中,商业保险机构和医院都遭遇了前所未有的困难.国家卫生和计划生育委员会(下称“国家卫生计生委”)和人社部对新农合归属权问题的争夺,也给商业保险商保经办大病保险医保的发展未来,埋上一层阴影.

有专家预测,由于人社部强烈反对商业保险公司经办大病医保,所以一旦新农合划入人社部,试行不到一年有余的改革或将遭遇搁浅.

商保难行

“在引入商业保险初期,政府本意是想引入市场竞争机制,然而目前商业保险公司竞争不充分,还停留在价格竞争阶段.”一位不愿透露姓名的保险业内人士向《中国医院院长》记者表示,目前,中国保险监督管理委员会(下称“保监会”)共批准了34家有资质的商业保险公司参与大病医保的经办改革.其中包括17家财产保险公司,但专门做健康险的公司不超过4家.因此,不乏存在一些大型公司恶意竞争的情况.

在美国和德国,商业保险公司的保险价格和条款是由监管机构制定的,全部使用统一的标准化保单.而他表示,从国际经验来看,在医保经办中引入商业保险公司的市场竞争机制是未来发展的大方向,但是尽量不要打价格战.“目前,中国政府在商业保险公司招标环节中,价格所占权重最高.而恶劣的价格竞争,将直接威胁到商业保险公司经营的持续性.”

而在价格战的背后,则是来自地方政府对改革的阻挠.政府已虽然明文规定,新农合大病医保可以引入商业保险公司,但从经营不到一年的实际情况来来看,一些地方还是存在明显的抵触心理,甚至有些地方公开表态,认为引入商保必然失败.

“截至2013年3月底,全国只有19个省(直辖市)出台了省一级的实施方案细则.一部分省仍然在做试点,整体推进速度较慢.”某业内人士如此向记者透露分析.

事实上,除了地方政府改革态度消极外,实施细则不明,也是导致改革推进缓慢的一个重要原因.

尽管从原卫生部等六部委出台的《意见》中可见,政府只是给出了商保经办大病医保改革的指导意见,但关于如何选择商业保险公司、遵循何种资质、如何参与、标准如何制定、如何参与竞标等一系列问题,都没有进一步的解释.

“这是目前各地普遍存在的问题.如在江阴模式中,太平洋保险在江阴已驻点十多年,对于这样的地区是否要引入竞争机制?这些问题在理论上没有得到解决.”北京大学中国保险与社会保障研究中心主任助理锁凌燕表示,商保参与大病医保经办,需要切实可行的操作方案,远非政府出台一个指导意见就可以完成.

不过,在锁凌燕看来,商保经办运作中面临的更大的困难在于,商业保险公司缺乏对医疗机构的有效控制.

“保险公司难以掌握患者和所需药品的信息.如果保险公司想要提高医保基金利用效率,一定要制定严格的费用审核机制,并能对医疗行为费用进行有效管控,对医院费用要制定严格审核程序.这就有可能侵犯到医生的行医自由权,并影响到医疗机构的经济利益,从而遭到医疗机构的强烈反对.”锁凌燕进一步解释,由于商业保险公司没有医疗服务的定价权,也不具备政府的行政权,在与医疗机构沟通协作上,将面临不小困难.

据了解,在一些改革试点中,为了实现费用可控,商业保险公司会派遣具备医疗和保险双重背景的专员,到医院做驻点审查服务.但除了在个别医院顺利试行外,此种做法在其他医院都遭到了强烈抵制.

而且,尽管保险公司为每种疾病都编制了一个代码,但事实上很难核实疾病代码的真伪.

由于医院和商业保险公司间存在着信息不对称的鸿沟,这就让保险公司很难以掌握患者需求和药品使用的信息.从而直接威胁到保险公司经办基金的安全.

“医疗的最大特点是信息不对称性.由于买方专业性差,作为买方代表的商业保险公司,所起的作用就是为买方代言,需要为买方选择质优价廉的服务.而唯一的办法就是使保险公司这一中间体,形成能够与医疗机构平等谈判的竞争性格局.”该业内人士举例分析.

在美国,保险公司除了要与医院谈判,剔除不合理的医疗行为,还要与产业链的其他公司谈判,以压低医疗产品的价格.而在国内商保经办大病的初级阶段,商业保险公司目前还停留在报销医疗费用的阶段,很多公司并不具备与医疗机构谈判的能力.

锁凌燕分析,为实现费用可控,保险公司就要派人去医院做驻点审查服务,这对医疗机构来讲是给自己上了一个紧箍咒,在当前医患关系紧张的情况下,保险公司再限制一些报销项目,就会加重医患间的摩擦,致使很多医院存在抵触心理.

提及颇受赞誉的太仓和江阴模式,锁凌燕说,太仓和江阴地区的商保参与已经具备一定基础,太仓模式水到渠成,其他地区不具备这样的条件.而在江阴模式中,太平洋保险公司在江阴驻点十几年,做了长期投入.各地对引入商保都有不同声音,医疗机构对商业保险很有戒心.更何况,商业保险机构对医院也有先天的戒心,经营此项业务是微利,很多公司都是在贴钱.

“大病商保的实行,对医院来讲也是一个挑战.”中国医院协会医疗保险管理专业委员会秘书长韩全意说.新农合管理方要按照商业保险公司和新农合约定的规矩支付,“以前是自己家的事,现在引入了商保这个第三方,新农合支付方该拒付就拒付了.

“新农合在县级医院和地级医院的比重很大.在引入商保后,商保的专业性造成了信息不对称.医院管理者如果不加以重视,最后很可能拿不到这部分钱.”韩全意进一步说. 随着商业保险公司的引入,医院应该重视对医保的管理,“一家县医院的收入如果按1亿元计算,其中新农合的比例将达到50%~70%.在新农合的收入中,如果保险公司拒付10%,医院都将无法承受.有些县医院已经取消了以药补医,这些钱就是医务人员实实在在赚来的辛苦钱.如果这些钱不到位,将造成很大影响,而政府不负责盈亏,那矛盾的关键点就体现在支付上.”

不过,保险公司的审核比农合办专业很多,在病历的书写、处方、医嘱的下达和执行上都要严格,规范了医务人员的行为,在保证患者看病质量和安全的前提下,倒逼其合理用药,合理获得报酬,之前医生偏好开大处方、检查项目多以及乱用不规范的医疗器械等行为,得到了遏制.

命运难料

事实上,最终影响商保经办命运的,还是两部委对新农合的归属权之争.三保合一后商业保险的命运,成了大家关注的焦点.

2013年3月28日,《国务院关于实施〈国务院机构改革和职能转变方案〉任务分工的通知》发布,要求在6月底前完成整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的职责整合工作.由于人社部副部长胡晓义曾公开表示,对商业保险经办新农合持反对态度.因此,随着三保合一脚步的临近,商保经办大病医保的改革命运,显得扑朔迷离.

对于人社部持反对意见的原因,有国内学者列出了如下几方面内容:其一,若在新农合经办中一旦引入商业保险公司,之前新农合原有经办人员的编制及去向都难以安排;其二,现有的公司经办大病医保的成功模式尚不成熟,都是点的模式,而点的模式是否存在推广复制的可行性,可能仍有待探讨.其三,如果新农合资金由保险公司管理,一旦发生基金风险,商业保险公司与政府相关部门的责任划分难以清晰.其四,商业保险经办新农合既有商业行为,又涉及政府投入,商业保险公司的逐利性有可能导致不公正现象的发生.

不过,与人社部的看法稍显不同,部分学者还是对引入商业保险公司持积极的乐观态度.在锁凌燕看来,商业保险参与经办的公私合作,是国际趋势,中国很必然要遵循这样的发展规律.“社会保险的核心特征是政府强制性,但社保基金收集后,提供服务的既可以是政府公共部门,也可以是市场.关键看谁更有效率.”锁凌燕表示,目前政府正在进行新一轮的政府职能转变,目标就在于进一步激发市场的活力.在此种背景下,谁也不会把商业保险公司完全排除在外.“因此,谁也不好轻易下结论,称未来商保经办就真的没戏了.”


对于商保经办未来的发展,锁凌燕进一步表示,如果政府还是希望通过商业购买的方式提高医保基金的运行效率,商保经办空间可能会进一步变大.“无论三保合一并入哪个部委,商保经办大病医保的铺开,对城镇职工、居保、新农合都会有所渗透.”至于商保有多大的发展空间,还有赖于商业保险公司能否在此过程中把握好机会,打铁还要自身硬,“若表现好就能赢得政府信任,若表现不好就可能会失去机会.”

韩全意对此表示认同.他表示,三保无论合在哪方,商业保险经办大病医保的趋势不会改变.政府应尽快转变角色,管不了的应该交给市场去做.政府要起到监督和管理的职能监管作用,除了要制定商保经办基本医疗保险的规则和标准外,还应建立一整套对商保公司的绩效考核标准和体系.新农合部门可以监管商业保险公司,要求其测算支付程度、疾病诊断、使用手段.政府只需制定规则和标准,重在考核.此外,韩全意还建议政府引入第三方评估机构,对保民、医院、商保公司分别进行评估,以防止骗保及结算不及时的现象产生,同时监督和评估商保公司的绩效,对绩效差的公司进行相应处理.

保险业内人士认为,从世界趋势来看,美国、德国、英国的模式都是多级契约式委托.这三种模式中,都不是财政将医保资金直接拨到医院的,而是多层契约的授权,分到能够承担独立预算的竞争性基金的方式.

这带给中国的启示是,购买方和供方不能是一家.如果将三保合到卫生部门不太合理,买卖双方没有分开.如果合到人社部,现在医保中心缺乏活力,人社部不赞成引入商保,但也无法将医保中心独立化.新农合无论合到哪个部门,都绕不过活跃的市场主体.

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